Adolescencia – Módulo V

Problemas que se enfrentan en la adolescencia

La búsqueda de la propia identidad, el logro de una adecuada  competencia social, la renuncia al narcisismo y la separación paulatina de su familia son los principales problemas que debe afrontar  el sujeto durante la adolescencia (Fishman, 1990). 

Terapia familiar con adolescentes

A.1 Búsqueda de la identidad

El adolescente busca su identidad dentro de un contexto familiar  y social  en el que los demás miembros de la familia también están adaptándose a una nueva etapa de su ciclo vital. A diferencia de las concepciones tradicionales, para las que la adolescencia implica la  ruptura del vínculo padre hijo, la terapia familiar sistémica promueve una gradual renegociación de ese vínculo desde la autoridad  «asimétrica» de la niñez hacia una reciprocidad en la edad adulta. La meta terapéutica no es que el chico huya del hogar, sino que salga de él y que al hacerlo mantenga una relación adecuadamente protectora  para ambas generaciones (Grotevant y Cooper, 1985).

Por esta razón, en el tratamiento de un adolescente con problemas, el terapeuta  observa las interacciones familiares que se manifiestan en la sesión y afianza el proceso de formación de la identidad de los integrantes de  la familia, fomentando la negociación entre la generación de los padres y la generación de los hijos para crear relaciones flexibles. 

A.2. Competencia social

A.3. Narcisismo adolescente 

El adolescente se caracteriza por considerarse el centro de atención familiar. Cuando presenta conductas problemáticas, el narcisismo propio de esta edad le hace sentirse omnipotente, de tal forma que juzga innecesario adaptarse a las realidades sociales. El  victima únicamente se ve obligado a cambiar cuando experimenta la necesidad de valerse por sí mismo, sin el constante apoyo  de sus progenitores que refuerzan así inadvertidamente sus conductas inadecuadas. Por ello, para lograr que madure es imprescindible hacerle abandonar ese narcisismo, creando una crisis existencial mediante la experiencia de distanciamiento de sus padres. 

Ver video narcisismo

A.4. Separación

El terapeuta debe ayudar a todos los integrantes de la familia a  conseguir una separación sin alienación, para lo cual primero deben alejarse gradualmente y luego volver a conectarse a partir de  un nuevo tipo de relación más igualitaria. 

B. Evaluación 

La evaluación recoge los presupuestos básicos de la terapia estructural, a cuya gestación también ha contribuido el propio Fishman en colaboración directa con Minuchin de  quien se considera discípulo. Lógicamente al centrarse en los problemas ocasionados en o por sujetos adolescentes, dichos presupuestos se aplican al momento evolutivo en que los hijos comienzan a emanciparse del hogar paterno. 

B.l. Elementos de evaluación

Las principales variables que se tienen en cuenta son: el grado  de adaptación a la etapa del ciclo evolutivo en la que los hijos empiezan a alejarse de sus padres, la historia individual y familiar, la  estructura de la familia, los patrones de interacción familiar disfuncionales, así como las relaciones con el grupo de amigos y con las  instituciones.

B.l.l. Adaptación a la emancipación El inicio de la emancipación de los hijos supone un gran reto  para todas las familias. Algunas responden transformando las reglas para incluir nuevas conductas más funcionales, mientras en  otras, ancladas en antiguas reglas, surge un síntoma en torno al cual  se organizan, impidiendo así que sus miembros satisfagan las correspondientes necesidades evolutivas. 

B.1.2. Historia individual y familiar Los antecedentes históricos permiten conocer la cronicidad y  gravedad del problema. Primeramente, se debe recoger información sobre acontecimientos importantes en la historia familiar  como la muerte, divorcio, o enfermedad de alguno de sus miembros, quiebras económicas, etc. En segundo lugar, se pregunta en  torno al problema que motiva la consulta: en qué consiste, cuándo  y cómo surgió, y de qué forma han tratado de resolverlo. Finalmente, antes de comenzar el tratamiento psicológico se debe investigar la posible presencia de factores biológicos. Por otro lado, no  conviene olvidar que la historia relatada por la familia refleja una realidad selectiva, ya que se evocan hechos del pasado conectados con preocupaciones y problemas actuales. En cualquier caso, una  vez evaluada la gravedad y cronicidad de la conducta problemática, el tratamiento se orientará a trabajar sobre el momento presente, es decir, sobre el aquí y ahora. 

B.1.3. Estructura La estructura comprende pautas transaccionales relativamente  duraderas. Dichas pautas ordenan y organizan los subsistemas familiares en relaciones más o menos constantes  alianzas y coaliciones  que cambian paulatinamente según la etapa evolutiva que  atraviesa el sistema familiar. Con objeto de conocer la estructura, el terapeuta evalúa: las habilidades de los integrantes del grupo familiar para enfrentar las correspondientes tareas del inicio de la emancipación; las transacciones que manifiestan en su presencia;  el tipo de límites entre los subsistemas; el reparto del poder; la disponibilidad familiar para el cambio; los factores generadores de  estrés; así como las fuentes de apoyo y recursos intra y extrafamiliares.  

B.1.4. Proceso  El término «proceso» designa una secuencia de conductas discreta y limitada en el tiempo, que constituye una transacción. Por  ejemplo, en un proceso de decisión familiar, el terapeuta puede observar que el padre hace determinada propuesta, el hijo mayor se  opone y la madre se pronuncia en apoyo de su hijo. Un acuerdo madre hijo de este tipo puede tener suficiente fuerza y suscitarse de forma reiterada. Cuando un proceso perdura en el tiempo, adquiere el estatuto de estructura, de forma que el ejemplo anterior ilustraría una estructura de coalición madre hijo en contra del padre y no sólo un proceso ocasional (Fishman, 1990).  Antes de evaluar cuáles son los patrones disfuncionales que caracterizan a la familia que acude a consulta, el terapeuta debe identificar qué individuos o fuerzas sociales están manteniendo la conducta sintomática.  Con objeto de evaluar el sistema familiar, el terapeuta «coparticipa» con la familia experimentando los patrones de interacción  que despliegan sus miembros en la propia entrevista, tras lo cual debe «desligarse». Es de vital importancia que no se deje atrapar por la dinámica familiar y recupere su capacidad terapéutica, para así introducir un cambio en la estructura de la familia. Los patrones conductuales que conllevan una patología pueden clasificarse en las categorías de evitación del conflicto, cismogénesis simétrica o complementaria, intrincación, rigidez y sobreprotección (Fishman,  1990). Sin embargo, las mencionadas categorías no son mutua  mente excluyentes. Muchas familias que exhiben patrones de intrincación, rigidez y sobreprotección tampoco enfrentan directa  mente el conflicto, siendo incapaces de confrontar diferencias y  negociar soluciones satisfactorias a sus problemas.

Seguidamente  describimos en qué consiste cada uno de los patrones disfuncionales: 

1. Evitación del conflicto. Las familias con un miembro sintomático normalmente toman medidas que les permitan «esquivar»  la confrontación, evitando reconocer el conflicto. La evitación difiere de la dispersión en que el segundo término se utiliza para describir lo que realmente puede suceder durante una sesión, es decir,  que cuando crece la tensión entre dos personas, una tercera actúa para reducir esa tensión desviando el enfrentamiento.

2. Cismogénesis simétrica y complementaria. La cismogénesis  simétrica se refiere a secuencias de interacciones en escalada*, basadas en la competitividad, que conducen a un cisma. En su forma  complementaria, este patrón aparece como una serie de conductas recíprocamente ajustadas, en las que una persona adopta siempre una posición superior y la otra una posición siempre inferior. 

3. Intrincación. El patrón de intrincación familiar se caracteriza fundamentalmente por una extrema proximidad e intensidad  en las interacciones, es decir, por unos límites insuficientemente diferenciados entre los miembros de la familia que conducen a una falta de distinciones apropiadas en las percepciones que tienen unos de otros y de sí mismos. Esta involucración extrema dificulta  notablemente no sólo el proceso de formación de identidad individual y familiar, sino también el logro de una adecuada emancipación del joven con respecto a su familia de origen. 

4. Rigidez. Consiste en la incapacidad del sistema familiar  para abandonar el statu quo cuando las circunstancias parecen indicar la necesidad de un cambio y, por tanto, conduce al estanca  miento del desarrollo evolutivo. La rigidez hace que la familia se  ancle en antiguos patrones, que eran adecuados para etapas anteriores del ciclo, pero no para la que ha de «atravesar» en el momento presente. 

5. Sobreprotección. El patrón disfuncional de sobreprotección  se observa cuando existe una preocupación exagerada de los integrantes de la familia entre sí, lo cual impide que el adolescente desarrolle su competencia y autonomía para satisfacer las necesidades  propias de su edad.

C. Técnicas de intervención 

Nuevamente los recursos técnicos para promover el cambio corresponden a la modalidad de intervención del enfoque de terapia  estructural, y se apoyan en la estrategia descrita por la terapia estratégica de Haley  de unir a los progenitores  para que ayuden a su hijo a superar el problema. Se trata de conseguir un cambio «in situ», durante la propia entrevista, fundamental  mente a través de: técnicas de escenificación basadas en el desafío,  técnicas reestructurantes como la fijación de límites y el desequilibrio de las jerarquías familiares, y técnicas cognitivas como el re  encuadre y la connotación positiva, dirigida a resaltar los aspectos  positivos y competentes de los integrantes del grupo familiar. Por otro lado, es esencial que el mensaje que el terapeuta transmite a la  familia cobre la suficiente intensidad para alterar las pautas disfuncionales y promover otras nuevas más adecuadas. 

C.l. Escenificación La escenificación se desarrolla en tres pasos. En primer lugar, el terapeuta observa las transacciones espontáneas de la familia y decide en qué aspectos disfuncionales se va a centrar. Después, hace que los miembros del grupo familiar representen el proceso «patológico» en su presencia. Posteriormente, cuestiona mediante  el desafío los patrones disfuncionales  y si es necesario los intensifica  hasta que emergen otros más funcionales, activando así el  cambio terapéutico. 

C.2. Establecimiento de límites Deben establecerse límites claros entre el subsistema parental y  el subsistema filial, que además sean lo bastante flexibles para facilitar el crecimiento del adolescente. Cuando los límites sean demasiado rígidos el terapeuta deberá hacerlos más permeables, de  manera que los padres aporten el apoyo necesario para que el mu chacho se vaya independizando dentro de un marco de cierta seguridad. La finalidad de la terapia es reemplazar los patrones disfuncionales por otros más apropiados que permitan la emancipación    del hijo. Para ello, el terapeuta impide la vigencia de patrones triangulares basados en coaliciones intergeneracionales o en la utilización del victima como «chivo expiatorio» de los problemas de    sus progenitores, de forma que desaparezca el patrón de evitación  del posible conflicto conyugal a través del adolescente sintomático.    La instauración de límites normales evita la presencia de la intrincación y sobreprotección excesivas que caracterizan a los límites    porosos.   

C.3. Desequilibrio    El terapeuta cuestiona y cambia la organización familiar incorporándose al sistema y actuando en apoyo de un solo individuo o    subsistema. Esta técnica requiere una gran habilidad por parte del    terapeuta quien tiene que moverse en los dos bandos, aliándose alternativamente con el chico y con los padres, sin desautorizar a los    últimos. De este modo, los miembros de la familia pueden explorar  nuevas posibilidades de funcionamiento personal e interpersonal, y  al ampliar su repertorio conductual con patrones más funcionales,  resolver el problema.   

C.4. Reencuadre  Se enmarcan de forma diferente las experiencias individuales e  interpersonales de los componentes de la familia. El objetivo es    producir no sólo un cambio cognitivo sino también patrones interaccionales diferentes, es decir, un cambio conductual. La terapia no    se fundamenta en el mero hecho de hablar de los problemas, sino  en promover nuevas formas de actuación dentro de la entrevista,  que luego se intentan consolidar a través de tareas para realizar    fuera de la sesión. En este sentido, el cambio cognitivo se considera una ayuda necesaria para producir el cambio conductual. 

C.5. Búsqueda de competencia Una de las responsabilidades más importantes del terapeuta es  ampliar las alternativas existentes en la familia para descubrir identidades nuevas y más positivas en todos sus miembros. Activar los  repertorios conductuales potenciales supone un enriquecimiento en  la complejidad necesaria para una eficaz adecuación del sistema fa  miliar a los requerimientos de su momento evolutivo. 

C.6. Intensidad Con objeto de provocar un cambio, el terapeuta debe transmitir su mensaje de forma que el sistema lo comprenda, y únicamente  puede estar seguro de que los integrantes de la familia lo han recibido cuando manifiestan patrones conductuales diferentes. La exageración y ridiculización de las pautas disfuncionales, así como la  repetición de los mensajes terapéuticos son recursos necesarios para romper la homeostasis familiar y lograr el cambio.

A partir de este punto y hasta el final del capítulo describiremos el  tratamiento aconsejado en casos de delincuencia, fuga del hogar, violencia familiar, incesto, intentos de suicidio, discapacidad mental o física y problemas de adolescentes que viven en una familia uniparental.  El emprendimiento se basa en la utilización de técnicas provenientes de la terapia estructural  y del tratamiento recomendado por Haley para adolescentes con problemas de esquizofrenia, delincuencia y drogadicción. Al igual que este último, Fishman  emplea en algunos de los problemas una estrategia consistente en otor  gar el poder a los padres, que deben establecer conjuntamente las reglas  que van a regir la vida del adolescente en el hogar, y en facilitar una adecuada negociación posterior entre los progenitores y el hijo. 

Video terapia estructural

D. Tratamiento del adolescente delincuente

En los últimos treinta años, la familia se ha convertido en una institución inestable y como consecuencia el adolescente recurre más a sus amigos y hermanos, estando muy influido por ambos. En  este sentido se ha constatado que en las familias con hijos delincuentes se produce una renuncia a la autoridad parental y el subsistema fraterno se vuelve más poderoso (Minuchin y cois., 1967). A  menudo, los padres son ineficaces no porque se sientan incómodos  al ejercer su autoridad, sino porque hay un patrón crónico de des- acuerdo entre ellos que debilita su poder ejecutivo. La división  también puede darse entre un progenitor y un abuelo, o entre el organismo de asistencia social y el tribunal de justicia que están a  cargo del adolescente (Fishman, 1990). El objetivo terapéutico es cambiar las relaciones perturbadas entre los progenitores y el hijo y  abordar los efectos de un sistema externo que contribuye a mantener la conducta delictiva.

 D.l. Objetivos terapéuticos Mediante el tratamiento del delincuente y de su familia se trata de eliminar el narcisismo del adolescente y devolver el poder a los padres para que controlen eficazmente el problema de su hijo. 

D.l.l. Eliminar el narcisismo del adolescente El delincuente no asume la responsabilidad de su conducta  delictiva. Si lo cogen cometiendo alguna infracción, se limita a decirse a sí mismo: «Salió mal, pero la próxima vez no me atraparán» (Fishman, 1990). Por otro lado, se observa con frecuencia  que las figuras parentales mantienen el comportamiento reprobable del adolescente al desculpabilizarlo en mayor o menor medida.  Sin embargo, no hay que olvidar que las personas sólo se vuelven  competentes cuando se cuestiona y se destruye su narcisismo infantil, que les dice que siempre serán protegidos. Por esta razón, la  meta terapéutica es crear una crisis existencial en el victima, para hacerle comprender que él es responsable de su vida y que para  salir adelante deberá apoyarse exclusivamente en su propio es  fuerzo. 

D.1.2. Fortalecer la jerarquía del sistema parental  Desde un principio se debe incluir a todos los miembros significativos del sistema que envuelve al delincuente. El mundo de sus  amigos puede poner al descubierto la vitalidad y las emociones que obtiene el adolescente de la delincuencia. Dicho contexto exterior  actúa negativamente manteniendo y potenciando la conducta delictiva, pero también puede ser el medio donde el victima des  pliega ciertas facetas positivas que habrá que introducir en el sistema familiar.  La intervención intentará fortalecer la jerarquía parental para contrarrestar y regular la influencia de los amigos. En este sentido, es importante que los padres ayuden a su hijo a encontrar un contexto extrafamiliar que refuerce las facetas no delincuentes, impidiendo el contacto con aquellos sectores que favorezcan el comportamiento  delictivo. Asimismo, no se les permite que utilicen la conducta problemática del hijo para evitar sus conflictos como pareja. Por ello, es  preciso disipar la creencia paterna de que la firmeza por separado es  la respuesta al problema, ya que en realidad, la delincuencia se fo  menta por la tendencia a tomar decisiones de forma independiente.  La verdadera solución radica en que ambos estrechen filas y se muestren fuertes como pareja para conseguir que su hijo se comporte de forma responsable y acate las reglas familiares y extrafamiliares (Fishman, 1990). Por consiguiente, se debe instar a los progenitores  a que valoren la gravedad de las conductas delictivas y a que ninguno reaccione ante ellas de forma benévola o transigente.  El terapeuta debe tener en cuenta la habilidad del adolescente para manipular a los padres, amenazándoles con no volver a casa si  se muestran firmes al imponer normas de conducta. Entonces invertirá la amenaza planteando que el hijo podrá regresar al hogar  sólo cuando se comporte de forma apropiada e impedirá que asuma  el control, pero cuidando de no cerrarle todas las puertas. El propósito no es meramente devolver la autoridad a los padres, sino hacerlo de tal modo que impulsen a su hijo a ganarse el derecho de  volver a la familia. Al suministrar los medios de enmendarse  obedeciendo las reglas formuladas por los progenitores  se promueve  el proceso de expiación, ya que el adolescente tiene que negociar el  más a sus amigos y hermanos, estando muy influido por ambos. En  este sentido se ha constatado que en las familias con hijos delincuentes se produce una renuncia a la autoridad parental y el subsistema fraterno se vuelve más poderoso (Minuchin y cois., 1967). A  menudo, los padres son ineficaces no porque se sientan incómodos  al ejercer su autoridad, sino porque hay un patrón crónico de des  acuerdo entre ellos que debilita su poder ejecutivo. La división  también puede darse entre un progenitor y un abuelo, o entre el organismo de asistencia social y el tribunal de justicia que están a  cargo del adolescente (Fishman, 1990). El objetivo terapéutico es cambiar las relaciones perturbadas entre los progenitores y el hijo y  abordar los efectos de un sistema externo que contribuye a mantener la conducta delictiva. 

E. Tratamiento del adolescente fugitivo 

Las familias de los adolescentes fugitivos muestran un gran número de rupturas y situaciones angustiosas como muerte, divorcio  y separación. Los chicos que huyen del hogar suelen ser víctimas  de castigos físicos, progenitores alcohólicos, peleas recurrentes entre padres separados o divorciados, y han tenido que sufrir la experiencia negativa del desempleo prolongado del padre.  El terapeuta tiene que distinguir los problemas parentales de los del adolescente, ya que en estas familias se suele observar un patrón de evitación del conflicto a través del hijo sintomático. Su cometido  es mantener a los progenitores en la posición directiva que les corresponde  evitando que triangulen con el chico  y al mismo  tiempo capacitarlos para que ofrezcan opciones al hijo. Si los padres  creen que la solución estriba únicamente en ponerse severos, la terapia será improductiva. El objetivo terapéutico es ayudarles a adquirir firmeza y simultáneamente a suministrar nuevas posibilidades. 

E. 1. Objetivos terapéuticos Las metas del tratamiento de la familia cuyo hijo se ha fugado de casa son: generar opciones en el sistema familiar y entrenar a los  progenitores en habilidades parentales y en habilidades de negociación. Con ello se consigue flexibilizar la autoridad paterna, de  modo que los padres sean firmes y al mismo tiempo tengan en cuenta las peticiones del victima. 

E. 1.1. Crear opciones El adolescente que huye de su hogar no ve otra solución que  escaparse de un sistema familiar rígido e inflexible. Por consiguíente, se hace preciso iniciar una terapia de negociación para  proporcionar opciones que permitan al chico y a sus padres encarar los problemas del desarrollo individual y familiar. Únicamente  a través de una negociación entre los progenitores y el adolescente, en la cual el terapeuta necesariamente tendrá que apoyar a  las dos partes, se resolverán aquellos aspectos disfuncionales del sistema que impiden el crecimiento del adolescente dentro de su  seno. El objetivo primordial es dotar al hijo de un ambiente adecuado que no le lleve a huir, sino que lo capacite para una emancipación que proteja adecuadamente a ambas generaciones. Para  lograrlo, inicialmente el terapeuta debe abordar los recelos existentes en la familia, ya que por una parte, el temor de lo que pueda  hacer el chico incapacita a sus progenitores y los vuelve ineficaces y, por otra, el miedo a los actos parentales frustra o atemoriza al hijo obligándole a huir. 

E.1.2. Ayudar a los padres a ser directivos y hacer participar al adolescente En este tipo de problemáticas se observa que los padres suelen  turnarse en la sobreprotección del adolescente, reaccionando alternativamente con firmeza y con condescendencia ante su fuga. La  meta terapéutica es que los progenitores se vuelvan directivos  firmes y flexibles  de tal modo que ejerzan su autoridad de una forma  más equilibrada. Para ello, el terapeuta inicia una negociación que  incluye dos fases. La primera consiste en ayudar a los adultos a negociar entre sí, en presencia de los hijos, hasta que lleguen a un  acuerdo sobre los criterios que adoptarán con el adolescente. La segunda fase comprende una negociación entre los dos padres  que  ahora tomarán conjuntamente las decisiones  y su hijo. Cualquier confusión respecto a esta secuencia de negociación puede paralizar la terapia (Fishman, 1990).  En ocasiones, el trabajo con la familia de un adolescente fugitivo puede ser engañoso, ya que aunque los participantes hablen  como si quisieran negociar, es posible que lo que realmente intente cada uno es que se le reconozca como el «buen» negociador.

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Tratamiento de la familia violenta Se considera que uno de los principales desencadenantes del  maltrato es la tensión existente dentro de la familia y en la comunidad circundante (Mrazek y Mrazek, 1985). Además, en los sistemas familiares violentos suele suceder que quienes cometen los actos de violencia se ven a sí mismos como víctimas obligadas a  reaccionar a las provocaciones del otro, la víctima de la agresión (Minuchin, 1984).  Los episodios de violencia se pueden conceptuar como un problema de invasión de límites. Por tanto, el terapeuta ha de reorganizar las reglas familiares en torno a límites claros y flexibles, que  posibiliten el crecimiento y una relación sana entre los componentes de la familia.

F.l. Objetivos terapéuticos El tratamiento de las familias violentas exige primeramente que  el terapeuta sea cauto y no se precipite a cambiar determinados patrones que por momentos son adaptativos. En segundo lugar, debe  insistir en la necesidad de cambios conductuales y proteger a los miembros maltratados en caso de que los episodios de violencia no hayan desaparecido. Los cambios tienen que alterar las coaliciones intergeneracionales que a largo plazo conducen a una tensión y a un conflicto mayores, y los patrones de cismogénesis simétrica o complementaria. Finalmente, es necesario conseguir que aparezca una mayor consideración y respeto entre los miembros del sistema  familiar, lo cual será posible a medida que los límites entre los sub  sistemas se hagan más precisos y los padres se apoyen entre sí.

F. 1.1. No hacer daño  En estas familias el terapeuta corre el riesgo de desactivar involuntariamente un patrón aparentemente disfuncional, que en realidad  es funcional en algunas ocasiones. Se debe proceder con cuidado y  buscar un cambio paulatino en algunos aspectos. Más tarde, cuando  se haya logrado una estructura mejor adaptada, el terapeuta intervendrá para volverlo más normal. Por ejemplo, puede existir una coalición entre madre e hijo en contra de un padre violento que es necesario atenuar, pero hay momentos en que la madre requiere contar con  la ayuda del hijo para defenderse del padre (Fishman, 1990). Lo correcto sería animar a la madre para que apoyara al padre; uniendo a  los progenitores se traza un límite preciso entre el subsistema paren  tal y el filial que evita la triangulación. Se supone que si el progenitor  violento percibe que su cónyuge lo apoya y no se alía en contra suya con el hijo, no necesitará recurrir a la violencia. 

F.1.2. Crear una terapia basada en la experiencia  Una vez iniciado el tratamiento, el terapeuta debe verificar la existencia de nuevos patrones de interacción que no incluyan la violencia.  Si esas nuevas conductas no se ponen de manifiesto o si se reafirman los antiguos patrones, es necesario que tome las medidas oportunas para garantizar la seguridad de los integrantes de la familia. 

F.l.3. Desarrollar una valoración positiva en la familia Se intenta crear un contexto de mayor afecto y menor tensión,  ya que la reducción de la violencia conlleva cambios en otros aspectos. La terapia debe enfrentar y anular la degradación existente,  fomentando la autovaloración y creando una atmósfera de respeto,  de manera que puedan emerger aspectos más positivos entre los integrantes del sistema familiar. En este sentido el terapeuta puede  redefinir las atribuciones negativas a intenciones hostiles como intentos de acercamiento afectivo, aunque realizados con gran torpeza.  El objetivo terapéutico no consiste únicamente en establecer una jerarquía que puede fijar reglas y hacerlas cumplir. Los padres deben ser una autoridad que negocie con los adolescentes, de modo que éstos se sientan respetados y libres. El remedio requerido, pero  rara vez empleado en las familias con tendencia a la violencia es ofrecer disculpas, reparar ofensas y pedir perdón (Fishman, 1990). 

Video Tratame bien

G. Tratamiento de la familia en la que surge el incesto El abuso sexual que hace un padre  u otro miembro adulto  de  alguno/s de sus hijos  o familiares  se considera la violación máxima de los límites familiares. Es más frecuente que el incesto se dirija hacia las niñas, en quienes produce permanentes y profundos  sentimientos de vergüenza, impotencia y culpabilidad. Normalmente ante estas situaciones, las madres se muestran inseguras y desvalidas y parecen no percatarse de la existencia del abuso (Finklelhor, 1979). 

G.l. Objetivos terapéuticos En un problema tan grave, delicado y heterogéneo como es el incesto el terapeuta debe diseñar intervenciones adecuadas a cada familia. Sin embargo, existe una serie de consideraciones comunes  que siempre conviene seguir. Lo primero que ha de lograr es la denuncia del problema, porque únicamente se impide que el incesto  se mantenga revelando el secreto de su existencia. La principal preocupación terapéutica es proteger al menor y conseguir que la familia se motive para colaborar en la superación  del problema. Generalmente, son necesarias entrevistas individua  les para prestar ayuda a la víctima y a la madre. Tras una primera  fase tendente a proteger al menor y evitar que quien comete el abuso  repita su delito con otros menores, el terapeuta centrará su intervención en el establecimiento de límites claros y firmes, desalentando  falsas esperanzas y poniendo a prueba el sistema para el cambio. 

G. 1.1. Proteger a la victima  Es prioritario asegurarse de que la conducta incestuosa no se repita, protegiendo a la víctima y a los miembros de la familia que  puedan resultar maltratados, y sólo posteriormente se intentará  transformar el sistema familiar. Conviene trabajar en estrecha colaboración con las autoridades legales, tanto para incrementar la  fuerza en favor del cambio como para proteger al menor durante las fases iniciales del tratamiento. En numerosas ocasiones es inevitable que una institución o una  familia sustituía se hagan cargo del niño, temporal o permanentemente. El incesto supone la violación total de los límites familiares,  y la terapia debe dirigirse más a establecer límites que a mantener  intacta la unidad familiar. Esto es así porque la terapia familiar sistémica concibe la familia como un sistema de relaciones cuyo propósito es promover el crecimiento y el bienestar de quienes lo componen; si el sistema de relaciones no cumple ese propósito, la  prioridad es el individuo. 

G.l.2. Conseguir la iniciativa familiar La familia debe comprender que el problema reside en su seno  y que es ella quien debe actuar para resolverlo, tomando la iniciativa y luchando por el cambio. El trabajo de motivación es arduo,  ya que en el sistema predomina el miedo a desvelar un secreto celosamente guardado. Sin embargo, revelar la existencia del incesto  supone un primer paso en el establecimiento de los límites intrafamiliares. Posteriormente, el terapeuta insistirá en que son los componentes de la familia los que deben lograr un cambio, desestimando falsas expectativas con respecto a que los sistemas externos  conseguirán solucionar el problema sin su implicación. 

G.l.3. Sacar a la luz los puntos secretos y sombríos De forma individual hay que ayudar a la víctima a elaborar su experiencia traumática. Puede ser necesario tratar individualmente a otros miembros de la familia, en especial a la madre. Ésta debe  comprender que tiene otras opciones distintas al silencio coaccionado y necesita aprender a dar prioridad al bienestar de sus hijos, evitando por todos los medios que el incesto se repita. Asimismo,   el terapeuta tendrá que examinar el contexto que rodea a la madre   para determinar qué factores le hacen sentirse incompetente e impotente, con el propósito de contrarrestarlos.     

G. 1.4. Estar alerta ante el peligro para el contexto exterior   El equipo terapéutico ha de mantenerse alerta porque, aun  cuando se disgregue el sistema familiar, el transgresor podría mudarse a otra parte y abusar allí de más menores. Por lo tanto, es conveniente realizar seguimientos periódicos que informen del comportamiento y condiciones de vida de la persona que ha cometido      el incesto. Esto supone un elevado compromiso ético y social por   parte de los profesionales implicados en el tratamiento.     

G.1.5. Establecer y mantener límites      Se deben establecer límites excepcionalmente firmes, si es necesario con la ayuda de las autoridades, lo que implica quebrantar la      expectativa cultural de que la familia se mantenga unida (Fishman,   1990). La meta del tratamiento es reestructurar el sistema familiar   para que los padres cumplan su función de educar y proteger a sus hijos, pero si éstos son víctimas de nuevos abusos o de maltrato, la      obligación del equipo terapéutico es protegerlos por encima de todo.     

G.1.6. Desalentar falsas esperanzas      El terapeuta ha de fomentar la cólera y la indignación de los familiares contra la persona que ha cometido el incesto. Ambos aspectos son necesarios para motivar un verdadero cambio basado en      hechos reales y no en falsas expectativas. Únicamente así será posible crear y mantener los límites familiares y exigir que el transgresor asuma la responsabilidad por su conducta incestuosa, sin que otras personas disculpen su proceder.    

 G. 1.7. Poner a prueba el sistema  Es importante preguntar al transgresor cuándo comenzó a considerar al menor como una potencial pareja sexual. Al poner en  evidencia esos incidentes, el cónyuge quizá comience a advertir su propio rol y a asumir cierta responsabilidad. Esto puede abrir un camino para abordar los posibles problemas conyugales, que en  ocasiones pueden estar manteniendo la conducta incestuosa (Fishman, 1990).

Video abuso sexual

H. Tratamiento del adolescente suicida 

La depresión se considera una variable necesaria, pero no suficiente en los intentos de suicidio de adolescentes (Carlson, 1981).  Del mismo modo, a pesar de que los problemas principales se encuentren en el contexto más amplio, la familia refleja y a menudo  exacerba las presiones externas existentes en el mundo del adolescente (Dykeman, 1984).  Uno de los patrones más frecuentes en el seno familiar de un  adolescente suicida es la triangulación, la presencia de lealtades divididas que fuerzan al victima a tomar partido por uno u otro de  los padres, provocándole una enorme tensión. Esto genera intensos sentimientos de culpa en el hijo, quien siente que siempre traiciona a uno de sus progenitores, reduciendo así su autoestima.

Además cuando el adolescente vive en una familia caracterizada por una constante triangulación, rechazo y culpa, el rechazo del contexto social más amplio se torna intolerablemente amenazador, puesto que el victima no cuenta con un hogar seguro y acogedor que le brinde apoyo. También puede suceder que el sistema familiar se encuentre  prematuramente desligado, lo cual hace que el chico se sienta expulsado a una edad en que todavía no está en condiciones de emanciparse totalmente. Ante las dificultades del medio externo, no  acude a su familia porque siente que en ella se le desvaloriza y rechaza. Una situación de este tipo aumenta su vulnerabilidad, propiciando que vuelque la agresividad hacia sí mismo en un acto que  evitando por todos los medios que el incesto se repita. Asimismo, el terapeuta tendrá que examinar el contexto que rodea a la madre  para determinar qué factores le hacen sentirse incompetente e impotente, con el propósito de contrarrestarlos. 

H.l. Objetivos terapéuticos  El problema del suicidio hace necesario que la terapia se encamine a la consecución de las metas siguientes: cambiar la estructura familiar; modular la tolerancia al estrés; ayudar al victima a  asumir la realidad existencial; evitar que los padres adopten una actitud excesivamente protectora o excesivamente inconmovible hacia el adolescente, y tener en cuenta la influencia del contexto exterior a la familia. 

H. 1.1. Cambiar la estructura y la comunicación afectiva familiar  En primer lugar, el terapeuta debe cambiar la estructura familiar, impidiendo la triangulación, ya sea debida a coaliciones inter  generacionales permanentes o a la utilización del victima como  «chivo expiatorio» de los problemas de los padres. Una vez corregidos los aspectos organizativos, la terapia debe ayudar al adolescente a sentirse valorado, es decir, no sólo a ser tolerado sino  también a tener voz, destacando sus aspectos más positivos y competentes. Por consiguiente, la labor del terapeuta es fijar límites flexibles que permitan una relación positiva entre los componentes de  la familia, de forma que se favorezca el crecimiento del adolescente y el apoyo necesario para el mismo. 

H.l.2. Modular el sistema impulsivo  Estas familias se rigen por la complacencia inmediata y la incapacidad para tolerar la contrariedad y el sufrimiento, haciendo que  el adolescente no esté preparado para soportar las inevitables frustraciones vitales.  Para cambiar esta situación el terapeuta debe evaluar previamente cuál es el grado de impulsividad del contexto familiar, averiguando si alguno de los padres bebe en exceso, si hay miembros  manifiestamente entrometidos en la familia, y si confluyen factores como pobreza o enfermedad. 

H.1.3. Evitar que la familia forme un chico vulnerable Con posterioridad a un intento de suicidio, hay ocasiones en que la familia se vuelve excesivamente protectora y otras en las que  hace caso omiso de la gravedad del intento. En el primer caso, el terapeuta debe abordar el sentimiento de culpa de los padres que les  lleva a sobreproteger a un chico que consideran totalmente vulnerable. El objetivo es conseguir que estimulen y apoyen a su hijo para  que asuma las responsabilidades y tareas correspondientes a su edad. En el segundo caso, cuando el sistema se muestra inconmovible, el terapeuta impedirá que el adolescente sea desvalorizado por los  progenitores, quienes restan importancia a la conducta suicida o reaccionan considerando a su hijo como un loco (Fishman, 1990).  Tratará de destacar las facetas competentes del victima, pero si  los padres continúan indiferentes, recomendará que una familia sustituta se haga cargo del chico, al menos temporalmente. 

H.l.4. Ayudar al adolescente a asumir la realidad existencial Una tarea clave del tratamiento reside en ayudar al adolescente  a asumir la realidad existencial de soledad, mortalidad y vulnerabilidad. En la lucha por aceptar esa experiencia, los padres pueden  conducir al suicidio. La tarea del terapeuta con familias de estas características es lograr una mayor organización del sistema familiar, que suele estar muy desestructurado, de forma que pueda satisfacer  las necesidades que faciliten el crecimiento del victima. En general, todos los sistemas familiares de adolescentes suicidas son  extremadamente rígidos, caracterizándose por una falta de adaptación a los nuevos requerimientos evolutivos de sus miembros. Un  ejemplo claro lo brindan las familias que insisten en la perfección, creando con ello un cuma muy opresivo para los hijos. El síntoma  suicida se puede interpretar como un intento desesperado de producir un cambio en el sistema.  Terapia familiar con adolescentes aportar aliento y empatía, pero no deben intervenir para rescatar al hijo. Es necesario que el victima luche y supere este desafío por sí mismo, aunque sintiendo que tiene una familia que lo quiere y lo respalda. 

H. 1.5. Tener en cuenta el contexto más amplio Se debe rechazar la idea de que el contexto del adolescente se reduce a los padres y que, por tanto, la familia ha hecho algo que  provocó la conducta suicida. Un supuesto de este tipo genera sentimientos de culpa que no ayudan ni a los padres ni al tratamiento  (Fishman, 1990). La terapia debe intervenir tanto en el contexto familiar como en el social, si se considera necesario, no para buscar responsables,  sino para alterar aquellos factores que estén incidiendo en el mantenimiento de estructuras inadecuadas que favorecen los episodios  de suicidio.

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I. Tratamiento del adolescente discapacitado 

Se denomina «discapacidad» a cualquier condición, ya sea crónica o temporal, que potencialmente perjudique el funcionamiento  del individuo (Fishman, 1990). Aunque únicamente una minoría de  los niños y adolescentes con esta problemática experimenta dificultades graves en el desarrollo de su personalidad, sin embargo se  observa que el chico discapacitado es más vulnerable durante la adolescencia que durante la infancia (Hausser, 1985).  Los resultados de las investigaciones sobre chicos discapacitados y sus familias permiten afirmar que los factores que disminuyen la vulnerabilidad y aumentan la fortaleza del discapacitado  son: una elevada autoestima, la capacidad para controlar el medio,  la competencia social y escolar, la calidez en el hogar y una inter  acción familiar equilibrada (Fishman, 1990). 

1.1. Objetivos terapéuticos  Las metas terapéuticas del tratamiento del adolescente discapacitado y su contexto familiar consisten fundamentalmente en: alterar las conductas de otros familiares que impiden al chico aumentar  su competencia; incrementar las expectativas con respecto a las posibilidades del discapacitado; reconocer que durante la adolescencia la familia está sometida a un fuerte estrés; emplear recursos externos que puedan aliviar a los familiares de la carga excesiva que  supone el adolescente, y atender las consecuencias negativas que suelen sufrir los hermanos. 

1.1.1. Cambiar las conductas que refuerzan la discapacidad Conviene que el terapeuta desde la primera entrevista actúe con  rapidez para cambiar los patrones de interacción que refuerzan la discapacidad y los sustituya por otros que promuevan una mayor competencia. En este sentido, es fundamental que observe desde un principio posibles áreas de competencia en el discapacitado que la familia  haya pasado por alto, centrando la atención en ellas para hacerlas patentes, ampliarlas e impedir los patrones de sobreprotección.  La finalidad del tratamiento, cuando el victima es menor de edad y no mantiene contacto con ningún grupo de amigos, consiste en buscar un incentivo para que se supere a sí mismo o para que se  relacione con otras personas de su edad. En el caso de un joven mayor, la meta reside en preparar al discapacitado y a su familia para  la emancipación, si ésta es posible, o para el máximo grado de in  dependencia que la discapacidad permita. 

1.1.2. Transformar las expectativas demasiado limitadas  Las familias perciben la discapacidad como un estado permanente e inmutable, sin considerar que siempre hay un margen dentro del cual el victima puede mejorar. Como consecuencia, esperan un funcionamiento disminuido en el discapacitado y no lo  impulsan a esforzarse y crecer. Por ello, el terapeuta evalúa hasta qué punto las limitaciones del adolescente se deben a que el contexto familiar y social le trata como una persona con posibilidades muy restringidas y trabaja para ampliar las expectativas de los familiares con respecto al discapacitado.     

1.1.3. Reconocer que la vulnerabilidad es mayor en la adolescencia En general, las familias presentan mayor tendencia a organizarse en tomo a las limitaciones del discapacitado en los períodos  de vulnerabilidad más intensa, que abarcan cambios de trabajo, crisis de madurez, muerte de algún miembro o problemas en la relación conyugal. Además, el agravamiento de la enfermedad del adolescente puede elevar la vulnerabilidad del sistema, creándose un círculo vicioso que es preciso romper. Se debe observar si el déficit del adolescente estabiliza el funcionamiento del sistema al evitar que los familiares enfrenten sus  propios problemas. Si así sucede, el cambio hacia una mayor competencia se vuelve amenazador y desemboca en la detención del      proceso evolutivo de la familia, que se organiza en tomo a las necesidades de la persona que presenta la discapacidad. Ante una situación de este tipo, el terapeuta ha de alentar a los integrantes del      grupo familiar a que afronten sus propios problemas y fomenten su   propia autonomía.      Por consiguiente, en el caso de las familias con adolescentes discapacitados es necesario atender especialmente a posibles factores de vulnerabilidad familiar, que pueden entorpecer los progresos del adolescente. En este sentido la terapia intentará fomentar toda la independencia que el individuo discapacitado y el sistema puedan alcanzar. Como ya hemos mencionado previamente, para lograr este objetivo es   muy importante que durante la sesión se cree una oportunidad para   que la familia perciba al adolescente como una persona competente en alguna faceta que antes quizá desconocían o no valoraban suficientemente.  

1.1.4. Organizar un sistema de apoyo En un problema de este tipo resulta adecuado que la familia se  apoye en recursos extrafamiliares, evitando presiones excesivas sobre cualquiera de sus miembros. La existencia de «sobrecargas» en  la persona o personas encargadas de cuidar al discapacitado no beneficia el funcionamiento del sistema familiar. Por el contrario  contribuye a crear un clima de malestar que puede resultar muy negativo para todos. 

1.1.5. Abordar las secuelas en el subsistema fraterno Uno de los aspectos relacionados con el punto anterior es que el adolescente discapacitado puede acaparar toda la atención paterna, lo que suele provocar sentimientos de abandono, hostilidad o celos en sus hermanos. Con frecuencia, los padres están sobrecargados y  no pueden dar más de sí, por lo que se debe proporcionar al subsistema fraterno un sistema de apoyo externo. 

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J. Tratamiento de la familia uniparental

Normalmente las familias uniparentales están formadas por un progenitor del sexo femenino y sus hijos, aunque también se da el caso del progenitor varón, especialmente en los viudos (Hogan,  1983). Es un hecho constatable que cada día las familias uniparentales son más frecuentes, debido al mayor índice de divorcios y de  mujeres que deciden tener hijos sin convivir con una pareja estable.  Por otro lado, en los ambientes social y económicamente más desfavorecidos muchas mujeres son abandonadas por sus maridos o compañeros, teniendo que enfrentarse solas a la costosa tarea de sacar  adelante a sus hijos. En esas circunstancias es más probable que tengan mayores dificultades en desarrollar habilidades parentales, habilidades de comunicación y de negociación para resolver con éxito  los problemas que plantean sus hijos en edad adolescente.

J. 1. Objetivos terapéuticos El terapeuta debe ayudar al progenitor único, hombre o mujer, a tener mayor confianza en sí mismo para ejercer sus funciones como padre/madre y, en caso de que se vea desbordado en la tarea de atender a sus hijos, animarle y orientarle para que busque ayuda en sistemas externos. En ningún momento debe sustituir a la madre en su función de ejercer autoridad sobre el subsistema filial, sino que por el contrario debe apoyarla y reforzarla para que sea ella misma quien lo haga (Fishman, 1990). 

J. 1.1. Aumentar la autoconfianza del progenitor  En la etapa inicial de la terapia es prioritario centrarse en el progenitor como individuo, con objeto de confirmar y fortalecer su autoconfianza. Una vez conseguido esto, se le ayuda a ejercer una autoridad adecuada con sus hijos. Cuando se sienta abrumado y  comience a dudar de su propio criterio sobre lo que es correcto, el terapeuta le suministra apoyo y nuevas opciones, confirmando su visión de la realidad, ya que el progenitor único cuenta con menos posibilidades y recursos que las parejas de padres. 

J.1.2. Buscar apoyo en el contexto más amplio La reorganización de los límites familiares no es meramente  una cuestión de dependencia independencia, se trata de crear nuevas reglas que aseguren un espacio para el crecimiento de todos.  En ese sentido, también se debe proveer al progenitor de medios  para su propio desarrollo, que redunden en su mejor funciona  miento como individuo y como padre/madre. Cuando sea necesario, deberá ponerse en contacto con sistemas de apoyo exteriores,  ya sea la familia de origen, los amigos, grupos de autoayuda o instituciones específicas, que le proporcionen los recursos necesarios  para sacar adelante a su familia. 

Comentario

El enfoque terapéutico creado por Fishman para resolver los problemas más relevantes a los que se ven sometidas las familias  con hijos adolescentes se fundamenta en una combinación de la terapia estructural de Minuchin, en cuyo desarrollo ha participado el  propio Fishman, y el tratamiento de Haley para los problemas de  emancipación, concretamente esquizofrenia, delincuencia y droga  dicción.  La adolescencia se considera una de las etapas del ciclo vital familiar que generan más problemas, puesto que en ella concurren  varios cambios evolutivos que afectan a tres generaciones. Los abuelos pueden presentar un deterioro físico y/o mental más o menos grave, que muchas veces supone una presión excesiva para la  familia nuclear. Los padres tienen que enfrentarse a las exigencias del trabajo y al reto que supone ir delegando funciones en sus hijos, para que en un futuro más o menos lejano abandonen el hogar y funden su familia y/o desarrollen un trabajo. El adolescente, por su  parte, debe encontrar una identidad propia, dejar a un lado su narcisismo infantil, desarrollar habilidades de competencia social y profesional e ir distanciándose del sistema familiar para hacer una vida  cada vez más independiente.  Fishman defiende que la resolución satisfactoria de la transición a la emancipación requiere que la familia: tolere la separación  e independencia de sus hijos, mientras mantiene la conexión y el  apoyo necesarios para un mejor crecimiento; admita la diferenciación en la identidad de cada miembro, y acepte que sus hijos mantengan contactos emocionales intensos y estilos de vida diferentes  fuera de la familia inmediata.  Aunque el tratamiento propuesto para los problemas de delincuencia, fuga del hogar paterno, violencia familiar, incesto, intento  de suicidio, discapacidad mental o física y adolescentes proceden  tes de una familia uniparental presenta ciertas peculiaridades sólo  aplicables a cada una de las categorías problema, existe una orientación común dirigida fundamentalmente a establecer límites claros y flexibles y a otorgar a los padres una adecuada autoridad ejecutiva, basada en el acuerdo de la pareja, que tenga en cuenta los  criterios de los adolescentes.

El terapeuta ayuda a los progenitores a negociar primero entre sí y posteriormente con los hijos, siempre  en un clima de valoración y respeto mutuo. Esto exige una gran habilidad para proporcionar apoyo a los dos bandos y lograr la colaboración de ambos. Por otra parte, en aquellos problemas que no  suponen una intervención en crisis, el terapeuta primero tiene que  desequilibrar el sistema para después poder transformarlo. En ausencia de crisis los miembros de la familia no experimentan la necesidad de alternativas, y si éstas faltan no hay complejidad conductual y, por tanto, no existe crecimiento sino estancamiento del  desarrollo evolutivo. La terapia tiene en cuenta el contexto familiar o social externo a  la familia nuclear, tanto a la hora de evaluar posibles fuentes de estrés, como a la hora de intervenir para dotar a las familias que lo re  quieran de recursos adicionales. Esto último es especialmente conveniente en los sistemas con un hijo discapacitado y en familias  uniparentales, en las que sistemas externos de apoyo pueden aliviar a los miembros excesivamente abrumados. Asimismo, es necesario  recurrir al contexto exterior en aquellas situaciones en que la violencia física o sexual  dentro de la familia  exige proteger a las  víctimas y colocarlas en lugar seguro  temporal o indefinida  mente  en instituciones al efecto o en familias sustitutas. El terapeuta siempre dirige su esfuerzo a mantener la unión familiar, por  considerar que la función de la familia es ayudar al crecimiento  psicosocial de sus miembros. Cuando no es así y existe degradación o peligro para la vida de alguno de ellos, se opta por salvar al  individuo incluso a costa de la ruptura familiar.

ABORDAJES TERAPEUTICOS

Marco Conceptual

Definición de Adolescencia y Juventud

La adolescencia es la etapa de la vida en que se producen los procesos de maduración biológica, psíquica y social de un individuo, permitiéndole a las personas alcanzar la madurez o la etapa adulta, incorporándose en forma plena a la sociedad. En esta etapa, se producen importantes cambios, que pueden determinar un conjunto de fortalezas para la vida y el desarrollo o de lo contrario, pueden aumentar las condiciones de vulnerabilidad social y riesgos para la salud. La edad de la adolescencia se ha ido extendiendo progresivamente, en la medida que la madurez biológica se alcanza más precozmente y la madurez social más tardíamente (1). La adolescencia y juventud tienen diferentes representaciones sociales en las diversas culturas, por lo que no es posible definirlas exclusivamente como un grupo de edad específico. A fin de contar con criterios operativos que faciliten la investigación, las agencias internacionales han consensuado las siguientes definiciones basadas en grupos de edades:

• Adolescentes: personas entre 10 y 19 años
• Jóvenes: personas de 15 a 24 años
• Gente Joven o Personas Jóvenes: personas de 10 a 24 años

Etapas de la Adolescencia

Es posible clasificar la adolescencia en tres fases o sub-etapas de desarrollo psico-social, que modulan la forma de aproximación, de acogida y en general la relación profesional de salud – adolescente.

Estas etapas son (2):

• Adolescencia temprana o inicial: entre los 10 y 13 años
• Adolescencia media: entre los 14 y 16 años
• Adolescencia tardía: entre los 17 y 19 años

Es importante considerar, que existen grandes variaciones individuales y culturales, por tanto, la adolescencia no es un proceso uniformemente progresivo. Si bien, la adolescencia se divide en fases o subetapas, las edades que delimitan a cada una de estas fases, deben usarse a modo referencial, debido a que no son un grupo homogéneo y existe una amplia variabilidad biológica, emocional y cultural. A continuación, se presenta un esquema con las etapas de desarrollo de la adolescencia, que resume las características del desarrollo biológico, intelectual, psico-social y sexual durante la adolescencia, dividida en las tres sub-etapas antes descritas.

Principales consideraciones bioéticas en la atención de Salud

La atención en salud de adolescentes y jóvenes, mujeres y hombres, especialmente relacionada con temáticas sensibles, representa un especial desafío para las instituciones y equipos de salud, principalmente en el campo de la bioética. El deber de las instituciones y de los equipos de profesionales responsables del cuidado en la salud, es mantener un adecuado equilibrio entre los principios bioéticos, resultando indispensable conocer y analizar estos principios y su rol en la atención clínica. También, es importante considerar otros aspectos éticos, como la relación profesional usuario, la evaluación de la capacidad/competencia en la toma de decisiones, la confidencialidad en la atención, así como temas vinculados con la objeción de conciencia. En esta guía, se analizan los principios bioéticos y la evaluación de la capacidad/competencia en adolescentes, dejando para otra oportunidad el análisis de las otras temáticas. La población de adolescentes, presenta características bioposicosociales propias, muy diferentes a la población infantil o adulta, lo que es de vital importancia cuando se considera, cómo debiera ser una adecuada atención en salud en este grupo de personas.

Clásicamente se describen 4 principios bioéticos básicos:

• beneficencia,
• no maleficencia,
• autonomía y
• justicia.

En la atención en salud de adolescentes estos principios pueden entrar en conflicto, alcanzando una gran relevancia el derecho a la confidencialidad en la atención, así como la noción de capacidad/competencia en la toma de decisiones en este grupo etario.

En términos generales, el principio de beneficencia, se refiere a la obligación moral de actuar en beneficio de otras personas, previniendo y suprimiendo posibles daños. La no maleficencia, se refiere a evitar producir daño en forma intencionada, considerando además el respeto por la integralidad del individuo tanto en lo biológico como en lo psicosocial. El principio de justicia, se relaciona con el reparto o distribución equitativa de las cargas y/o beneficios, que tienen que ver principalmente con la distribución de los recursos sanitarios. La autonomía, consiste en la obligación de respetar los valores y opciones personales de cada individuo en la toma de decisiones, sobretodo de aquellas que le atañen vitalmente. Este principio involucra dos condiciones esenciales: poseer la libertad necesaria para actuar independiente de influencias externas y tener la capacidad/competencia para actuar racional e intencionadamente.

La autonomía y beneficencia constituirían el nivel 2, representando la ética de máximos, que considera la búsqueda individual de la felicidad con proyección de valores de vida subjetivos. La utilidad de esta diferenciación en niveles, radica en la solución de problemas cuando se presentan conflictos entre los diferentes principios, debiendo procurar respetar los principios del nivel 1 por sobre los del nivel 2.

Otro aspecto a considerar, es que tradicionalmente las personas adultas tienden a no reconocer en la población adolescente su emergente sexualidad, así como el desarrollo de las capacidades para tomar sus propias decisiones. Esto se traduce en la mantención de sociedades paternalistas, que contribuyen a reflejar y perpetuar la renuencia en el reconocimiento de que adolescentes, mujeres y hombres son personas con derechos que pueden ejercer elecciones y tomar decisiones responsables en relación a su vida.

En contraposición a este modelo, surge el modelo “autonomista” o moderno, donde se reconoce al principio de autonomía como fundamental en la relación profesional usuario. En el manejo clínico con adolescentes, la corriente paternalista, en la que se pretende transmitir los propios valores y emitir consejos, no constituye una buena práctica, al contrario, tiende a tensionar y distanciar la relación clínica, con riesgo de que no vuelvan a consultar. En este punto, la beneficencia se encontraría limitada por el respeto a la autonomía de la persona, donde radica uno de los problemas en la atención de menores de edad, debiéndose preguntar si se le debe considerar como un individuo completamente autónomo o con ciertos límites. Existe consenso, en que el respeto a la autonomía, implica la necesaria consideración de la capacidad, la voluntariedad y la calidad de la información que posee la persona que decide.

Respecto a la toma de decisiones, para que una decisión sea realmente autónoma, debe ser realizada en forma voluntaria y libre, sin coacción de ningún tipo, con una adecuada comprensión de la información, relacionada con la situación y con la existencia de la capacidad y/o competencia adecuada para decidir, siendo en la práctica uno de los puntos más difíciles de evaluar. La respuesta en relación a qué se entiende por capacidad/competencia, es compleja, debido a que este concepto es posible entenderlo de varias maneras. Algunos las consideran como sinónimos y las definen como la aptitud que posee un individuo, de entender lo suficiente una situación determinada para tomar una decisión autónoma. Otros confunden capacidad con competencia, definiendo esta última como la facultad de poseer las habilidades técnicas necesarias para ejercer una disciplina determinada. Otros la consideran como la aptitud necesaria para comprender la situación a la que se enfrentan, los valores que están en juego y los cursos de acción posibles con las consecuencias previsibles para cada una de estas acciones, para poder tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con la propia escala de valores de un individuo. Ser considerado “capaz” implicaría la capacidad de realizar una elección entre varias opciones, entendiendo los riesgos, beneficios y alternativas cuando se consideran diversas posibilidades, razonando racional y lógicamente para poder decidir libremente, sin presiones ni coacción.

Para otros, la capacidad es un requisito fundamental para ejercer la autonomía, con grados de exigencia que variarán según la importancia de la decisión a tomar. La noción de capacidad en salud tiene algunas consideraciones interesantes. Bajo este contexto, se la entendería como la aptitud para desempeñar una tarea específica, que, en el caso de usuarios de salud, se refiere a tomar decisiones respecto al diagnóstico, tratamiento, pronóstico y cuidado de su enfermedad. Los estándares a exigir deben considerar la gravedad o trascendencia de la decisión a tomar, lo que adquiere gran relevancia en la atención a menores de edad, adolescentes, ancianos y personas que tengan algún problema en su salud mental.

Sin embargo, en la práctica se confunde la capacidad en la toma de decisiones en el ámbito legal y en salud. Desde un punto de vista legal, uno de los parámetros para otorgar capacidad es la edad, siendo un ejemplo la nueva ley de imputabilidad en adolescentes. Por otra parte, el nivel de capacidad requerido para otorgar el consentimiento acerca de una acción particular, va a depender de la naturaleza y complejidad de ésta. En el clásico “Juicio de Gillick” (Londres, 1985), se logró establecer judicialmente, que un profesional podía proveer de anticoncepción a todo menor de 16 años que lo solicitara, sin el conocimiento o previo consentimiento de los padres o madres. En este caso, la Corte estableció las bases en las que había circunstancias donde un menor de edad podía consentir para su propio tratamiento médico, debiendo poseer la suficiente inteligencia y conocimiento para entender completamente un problema determinado, incluyendo la comprensión de la naturaleza y efectos de los procedimientos o cursos de acción a seguir. No se puede dejar de mencionar, que, en el desarrollo de la autonomía y capacidad en los menores de edad, influirían además de la edad o etapa del desarrollo en que se encuentran, aspectos tales como las propias experiencias biográficas.

Adolescentes, que han sido víctimas de deterioro social, familiar, enfermedades crónicas, etc., puedan ser más maduros frente a una determinada situación que implique la toma de decisiones, comparados con sus pares de una misma edad cronológica.

En relación a la evaluación de la capacidad considerando el aspecto mental, se describen cuatro pilares básicos: que la persona conozca y entienda adecuadamente la información pertinente, que pueda retener o almacenar apropiadamente esta información, que la elección sea efectuada basada en el razonamiento y procesamiento de la información y que esta decisión haya sido tomada en forma voluntaria y autónoma . Se plantea otro aspecto a considerar, que se refiere a la evaluación de las competencias del profesional que evalúa la capacidad de la persona en relación a obtener un consentimiento. En esta materia, debe estar lo suficientemente entrenado para conocer y entregar de manera adecuada toda la información relevante, resolver adecuadamente las dudas, asesorar sin presionar ni coaccionar la toma de decisiones, respetando esta decisión aun cuando se contraponga sus propios valores y/o creencias.

Uno de los principales desafíos, es el respeto por el derecho a la autonomía de cada adolescente y joven, y cómo en la práctica se evalúa su capacidad/competencia; objetivando que las decisiones y acciones que se tomen sean realizadas libremente; respetando el derecho de cada adolescente, a una atención digna. De aquí surge la importancia de la bioética, contribuyendo con nuevas perspectivas o soluciones frente a situaciones que necesitan ser resueltos, manteniendo el principio fundamental de no maleficencia. Cuando aparece el conflicto, se ven involucrados usuarios, profesionales y los aspectos familiares, sociales, judiciales así como las propias emociones y juicios de valor de las partes involucradas.

Es por esto, que surge la necesidad imperiosa del trabajo en equipos interdisciplinarios, y una adecuada capacitación y actualización en esta disciplina, para poder contribuir a un mejor análisis y solución de aquellos conflictos bioéticos que se presentan en la atención de salud.

Video Bioética

Teorías y modelos del comportamiento

Hoy en día, se reconoce que no es suficiente informar a adolescentes y jóvenes respecto de temas de salud, para lograr que adopten y mantengan patrones de conducta y estilos de vida más saludables. Para ello, se requiere de una nueva forma de aproximación de las intervenciones, que responda a las necesidades e intereses de los adolescentes y jóvenes, conforme a su situación de vida, etapa de desarrollo, género y cultura, basadas en marcos teóricos que propician estos cambios de conducta, más que en la tradición, intuición o principios generales. En este contexto, es fundamental la comprensión de los comportamientos y de las teorías que explican y proponen maneras de cambiarlos. Por ello, es importante, que los equipos de salud, puedan identificar teorías que apoyen el diseño de su intervención, seleccionando aquellas que favorecen cambios conductuales, considerando los diferentes entornos ecológicos en que se desenvuelve la vida de las personas. Desde una perspectiva ecológica, se reconoce que los comportamientos son influenciables en múltiples niveles, por factores individuales, interpersonales, institucionales u organizativos, comunitarios y de políticas públicas.

A continuación se describen brevemente los diferentes niveles que influyen en la conducta:

Individuales: Son aquellas características individuales que influyen en el comportamiento, como los conocimientos, las actitudes y las creencias. Ejemplo: las adolescentes podrían no ejercer gestión de riesgo para la prevención de embarazo, por creencias falsas respecto a que “sus primeros ciclos son anovulatorios”, por tanto, al creer que no existe la posibilidad de embarazo, no usaran métodos anticonceptivos.

Interpersonales: Son los grupos primarios como la familia, el grupo de pares u otras personas significativas; que proporcionan identidad social, apoyo y contribuyen a la definición de roles. Ejemplo: adolescentes podrían no consumir drogas, por influencia de su grupo de pares que prefieren practicar deporte, valoran los estilos de vida saludables y han aprendido mecanismos para enfrentar las presiones diarias.

Institucionales: Son las normas, reglamentos, políticas en estructuras formales, que pueden limitar o fomentar los comportamientos recomendados. Ejemplo: la prohibición de fumar en los establecimientos educacionales, universidades puede influenciar a adolescentes y jóvenes a abstenerse, posponer o cesar el consumo de tabaco.

Comunitarios: Son las redes y normas sociales que existen como algo formal o informal entre individuos, grupos y organizaciones. Ejemplo: los medios de comunicación podrían influir en aumentar la presión de los padres o madres de adolescentes y jóvenes, a exigir el uso de un conductor designado durante las fiestas, lo que reduciría los accidentes de tránsito relacionado con el alcohol.

Políticas Públicas: Son políticas locales, estatales y leyes que reglamentan o respaldan acciones saludables y prácticas para la prevención, detección temprana, control y tratamiento de enfermedades. Ejemplo: la ley de no permitir publicidad de tabaco en la televisión y radio o los impuestos a los cigarrillos, influyen en el inicio y mantención del hábito de fumar en las personas adolescentes y jóvenes.

Desde esta perspectiva, son claras las ventajas de realizar intervenciones de promoción y prevención en los múltiples niveles, combinando componentes del ambiente y de la conducta y también, conocer las teorías que explican las conductas o patrones de conducta y proponen formas de lograr el cambio conductual.

Utilidad de las teorías, en la implementación y desarrollo de la consejería para adolescentes y jóvenes

• Ayudan a comprender los comportamientos de salud que se quieren lograr. Explican la dinámica del comportamiento, los procesos para cambiarlo y los efectos de las influencias externas en él.
• Ayudan a identificar las metas más adecuadas para los programas, las estrategias para lograr el cambio y para la evaluación de la efectividad de los programas. Es importante explicitar, que la utilización de teorías no necesariamente garantiza el éxito de una intervención, debido a lo dinámico de este proceso. Sin embargo, son una herramienta valiosa para la identificación y entendimiento, de los elementos que afectan las conductas relacionadas con la salud de las personas adolescentes y jóvenes, y proporcionan toda una estructura o base sobre la cual apoyar la planificación, ejecución y evaluación de una intervención.

Las personas son las unidades básicas de los grupos, familias, escuelas, comunidades, etc. En este sentido, la conducta individual moldea las dimensiones de la conducta colectiva con respecto a la salud y viceversa. A continuación, se presentan algunas de las teorías, más utilizadas en la consejería con adolescentes y jóvenes de ambos sexos, que explican el comportamiento y señalan maneras de lograr el cambio del mismo, a nivel individual.

Modelo de creencias de Salud

De acuerdo con el Modelo de Creencias en Salud, las personas podrían tomar medidas para prevenir, detectar o controlar enfermedades si:

• Se consideran susceptibles a una enfermedad (susceptibilidad percibida).
• Creen que la enfermedad puede tener consecuencias potencialmente graves (gravedad percibida).
• Creen que el cambio de conducta podría ser beneficiosa para reducir la susceptibilidad o la gravedad de la enfermedad (beneficios percibidos).
• Creen que la acción a tomar producirá un beneficio que tendrá un costo personal aceptable (obstáculos percibidos).

Este modelo sugiere que para que el cambio conductual tenga éxito, las personas deben sentirse amenazadas por sus conductas y creer que el cambio será beneficioso, porque tendrá un resultado importante a un costo aceptable. También, deben creer que tienen la capacidad de superar los obstáculos cuando implementen planes o medidas de cambio (autoeficacia).

Este modelo, es muy útil en jóvenes y adultos, pero debe usarse con precaución en adolescentes, debido a que asume que la persona debe sentirse amenazada por la conducta que presenta. Por tanto, esta teoría puede ser útil en ciertos patrones de conducta que implique una preocupación importante para adolescentes, como es el caso de la imagen corporal y el consumo de grasas, o cuando la persona se sienta amenazada por cierta conducta de riesgo.

Las limitaciones de este modelo en las personas adolescentes, se deben a la percepción de invulnerabilidad, la búsqueda de sensaciones y baja percepción de riesgo. Por ello, algunas investigaciones, recomiendan para la aplicación práctica de este modelo, comprender el desarrollo de la adolescencia, por ejemplo, la prevención del tabaquismo, debiera centrarse más en la preocupación o responsabilidad de causar daño a otros, más que, en que se sientan amenazados con el comportamiento fumador, ya que durante la adolescencia, la lucha contra las injusticias y la posibilidad de contribuir a ellas, podrían ser motivaciones eficaces para el cambio.

Video Creencias de salud

Etapas del Cambio (ECC) o Modelo Transteórico de Cambio (MTTC)

En 1982 dos autores, Prochaska y DiClemente describieron una serie de etapas por las que cruza una persona en el proceso de cambio de conducta. Las personas que consiguen una mejora en sus estilos de vida pasan a través de una serie de estadios en la rueda del cambio.

Cada estadio registra una actitud mental diferente y necesita una actuación profesional diferente. Según este modelo, el cambio conductual es un proceso y no un suceso, que abarca cinco etapas diferentes:

Precontemplación, Contemplación, Preparación, Acción y Mantención, las que se presentan en la tabla N° III y figura N°1

El Modelo de Etapas del Cambio, propone que la adopción de conductas saludables es un proceso, en el que el individuo progresa a través de varias etapas hasta que la nueva conducta forma parte de la rutina diaria. Cada etapa, involucra movimientos crecientes hacia la próxima etapa, a diferente velocidad y a menudo las personas pueden retroceder y avanzar de nuevo, varias veces antes de lograr el objetivo, que es la etapa de mantención. Por tanto, las recaídas son parte normal del proceso de cambio.

Las intervenciones se deben realizar de acuerdo a la etapa en que se encuentra el individuo, de esta manera se podrá mejorar la efectividad de los esfuerzos, en la reducción de las conductas de riesgo que se quiere modificar.

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