El síntoma en el niño
En la concepción que de él elabora Jacques Lacan, el síntoma del niño está en posición de responder a lo que hay de sintomático en la estructura familiar.
El síntoma, y este es el hecho fundamental de la experiencia analítica, se define en este contexto como representante de la verdad.
El síntoma puede representar la verdad de la pareja familiar. Este es el caso más complejo, pero también el más abierto a nuestras intervenciones.
La articulación se reduce mucho cuando el síntoma que llega a dominar compete a la subjetividad de la madre. Esta vez el niño está involucrado directamente como correlativo de un fantasma.
Cuando la distancia entre la identificación con el ideal del yo y parte tomada del deseo de la madre no tiene mediación (lo que asegura normalmente la función del padre), el niño queda expuesto a todas las capturas fantasmáticas. Se convierte en el “objeto” de la madre y su única función es entonces revelar la verdad de este objeto.
El niño realiza la presencia de eso que Jacques Lacan designa como objeto a en el fantasma.
Satura de este modo, sustituyéndose a ese objeto, el modo de falta en el que se especifica el deseo (de la madre), sea cual fuere la estructura especial de este deseo: neurótico, perverso o psicótico.
El niño aliena en él todo acceso posible de la madre a su propia verdad, dándole cuerpo, existencia e incluso la exigencia de ser protegido.
El síntoma somático le ofrece a este desconocimiento el máximo de garantías: es el recurso inagotable para, según los casos, dar fe de la culpa, servir de fetiche, encarnar un rechazo primordial.
En suma, en su relación dual con la madre el niño le da, como inmediatamente accesible, aquello que le falta al sujeto masculino: el objeto mismo de su existencia, apareciendo en lo real. Resulta de ello que en la medida misma de lo que presenta de real, estará expuesto a un mayor soborno en el fantasma.
Por lo que parece al ver el fracaso de las utopías comunitarias, la posición de Lacan nos recuerda la siguiente dimensión.
La función del residuo que sostiene (y a un tiempo mantiene) la familia conyugal en la evolución de las sociedades, resalta lo irreductible de una transmisión –perteneciente a un orden distinto al de la vida adecuada a la satisfacción de las necesidades- que es la de una constitución subjetiva, que implica la relación de un deseo que no sea anónimo.
Las funciones del padre y de la madre se juzgan según una tal necesidad. La de la Madre: en tanto sus cuidados están signados por un interés particularizado, así sea por la vía de sus propias carencias. La del padre, en tanto que su nombre es el vector de una encarnación de la Ley en el deseo.
Video el sintoma en el niño
Generalidades en las patologías infantiles (1)
La esquizofrenia en los niños
La esquizofrenia como patología puede manifestarse fenomenológicamente causando pensamientos y sentimientos extraños y un comportamiento poco usual. Como enfermedad psiquiátrica poco común en los niños, y es muy difícil de reconocer en sus primeras etapas. El comportamiento de niños y adolescentes con esquizofrenia puede diferir del de los adultos. Produce un deterioro cerebral que afecta la capacidad de pensar, dominar sus emociones, tomar decisiones y relacionarse con los demás. Es una enfermedad crónica y compleja que no afecta por igual a quienes la padecen.
Estimaciones
La esquizofrenia es una enfermedad mental que afecta a algo menos del 1% de la población de todo el mundo con independencia de razas, civilizaciones y culturas. Según datos de la OMS, afecta a unos 52 millones de personas en todo el mundo.
¿Cómo detectarla en los niños?
Las esquizofrenias aparecidas antes de los 5 años tienen rasgos extremadamente comunes con el autismo, y sólamente una evolución posterior, con la aparición de síntomas psicóticos propiamente dichos, y el lenguaje permitirá un diagnóstico de certeza. De hecho, antes de los 3 años, el diagnóstico diferencial es muy improbable. Es prácticamente imposible distinguir una esquizofrenia de un autismo. Sólamente quedará esclarecido con el paso del tiempo. A partir de los 5 años aproximadamente el diagnóstico diferencial se va esclareciendo con la presencia de síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) en la esquizofrenia.
Pero se puede notar algunas señales de alerta en los niños con esquizofrenia. El comportamiento de un niño con esquizofrenia puede cambiar lentamente con el paso del tiempo. Por ejemplo, los niños que disfrutaban relacionándose con otros pueden comenzar a ponerse tímidos y retraídos, como si vivieran en su propio mundo. A veces comienzan a hablar de miedos e ideas extrañas. Pueden comenzar a aferrarse a sus padres y a decir cosas que no hacen mucho sentido. Los maestros pueden ser los primeros en darse cuenta de estos problemas
¿La esquizofrenia es hereditaria?
Si en la familia hubo otros antecedentes familiares de esquizofrenia puede ser hereditaria pero en un porcentaje relativamente bajo (no supera el 25 % de posibilidades), pero si la esquizofrenia se desencadenó por factores de estrés ambiental, o por otras causas que no son genéticas, no hay razón para heredarla.
¿Qué se debe hacer?
A los niños con estos problemas y síntomas hay que hacerles una evaluación integral. Generalmente, estos niños necesitan un plan de tratamiento que envuelve a otros profesionales. Una combinación de medicamentos y terapia individual, terapia familiar y programas especializados (escuelas, actividades, etc.) son a menudo necesarios. Los medicamentos psiquiátricos pueden ser útiles para tratar muchos de los síntomas y problemas identificados. Estos medicamentos requieren la supervisión cuidadosa de un psiquiatra especialista en niños y/o adolescentes.
Formas de esquizofrenia
No todas las esquizofrenias son iguales, ni evolucionan de la misma manera. Una vez realizado el diagnóstico, los profesionales las dividen en cuatro:
– PARANOIDE: Es la más frecuente. Se caracteriza por un predominio de los delirios sobre el resto de los síntomas, en particular delirios relativos a persecución o supuesto daño de otras personas o instituciones hacia el paciente. El enfermo está suspicaz, incluso irritable, evita la compañía, mira de reojo y con frecuencia no come. Cuando se le pregunta suele eludir la respuesta con evasivas. Pueden darse alucinaciones, lo que genera mucha angustia y temor.
– CATATÓNICA: Es mucho más rara que las formas anteriores y se caracteriza por alteraciones motoras, ya sea una inmovilidad persistente y sin motivo aparente o agitación. Un síntoma muy típico es la llamada obediencia automática, según la cual el paciente obedece ciegamente todas las órdenes sencillas que recibe.
– HEBEFRENICA: Es menos frecuente, y aunque también pueden darse las ideas falsas o delirantes, lo fundamental son las alteraciones del estado de ánimo. Esta forma de esquizofrenia suele aparecer antes que la paranóide y es mucho más grave, con peor respuesta a la medicación y evolución más lenta y negativa.
– INDIFERENCIADA: Este diagnóstico se aplica a aquellos casos que siendo verdaderas esquizofrenias no reúnen las condiciones de ninguna de la formas anteriores. Se suele utilizar como un «cajón de sastre» en el que se incluye aquellos pacientes imposibles de definir.
Tratamiento
Requiere el empleo de medicamentos difíciles de emplear, tanto por lo limitado de sus efectos como por la cantidad de reacciones adversas que pueden provocar. En general, los síntomas psicóticos antes citados corresponden a dos grandes grupos:
– Síntomas «positivos», o productivos. Se refiere a conductas y/ o formas de pensamiento aparecidos en la crisis psicótica, en forma aditiva (nuevas conductas se añaden a las existentes). Son los delirios y las alucinaciones fundamentalmente. En este caso la palabra «positivo» no tiene connotaciones favorables; significa simplemente que «algo se suma o añade», y ese «algo» (delirios, alucinaciones) no es en absoluto nada bueno.
– Síntomas «negativos», o propios del deterioro: se restan capacidades apareciendo signos de embotamiento o de carencia. Disturbios psíquicos, el aplanamiento afectivo, la torpeza en las relaciones interpersonales, la inutilidad laboral… son típicos síntomas negativos.
Pues bien, los tratamientos básicos antipsicóticos (Neurolépticos) suelen actuar más o menos sobre los síntomas positivos. Pero no tenemos nada que actúe de forma brillante sobre los negativos. Sólamente el empleo de algunos neurolépticos concretos o de antidepresivos a dosis bajas puede ser de alguna ayuda. Su manejo exige muchísimo cuidado, pues pueden reactivar una fase aguda de la esquizofrenia.
Autismo Infantil
El autismo es un trastorno infantil que suele darse preferentemente en niños que en niñas.
Las habilidades de un niño autista pueden ser altas o bajas dependiendo tanto del nivel de coeficiente intelectual como de la capacidad de comunicación verbal.
¿Cuáles son las causas?
Las causas del autismo aún son desconocidas. Pero existen algunas teorías:
1. Las relaciones del niño autista y su entorno y medio social. Se dice que el autista es así porque no ha recibido afectividad cuando era pequeño. Que ha tenido padres distantes, fríos, demasiado intelectuales.
2. Deficiencias y anormalidades cognitivas. Parece existir alguna base neurológica aunque no está demostrada.
3. Ciertos procesos bioquímicos básicos. Se ha encontrado un exceso de secreción de Serotonina en las plaquetas de los autistas.
Perfil de un niño autista
Un niño autista tiene una mirada que no mira pero que traspasa. En el lactante se suele observar un balbuceo monótono del sonido, balbuceo tardío, y una falta de contacto con su entorno, así como de un lenguaje gestual. No sigue a la madre y puede entretenerse con un objeto sin saber para qué sirve. En la etapa preescolar el niño se muestra extraño, no habla. No entra en el campo del lenguaje. Le cuesta asumir el “yo” e identificar a los demás. No muestra contacto de ninguna forma. Pueden presentar conductas agresivas incluso a sí mismo. Otra característica del autismo es la tendencia a llevar a cabo actividades de poco alcance de manera repetitiva. El niño autista puede dar vueltas como un trompo, llevar a cabo movimientos rítmicos con su cuerpo tal como aletear con sus brazos. Los autistas con alto nivel funcional pueden repetir los comerciales de la televisión (ecolalias) o llevar a cabo rituales complejos al acostarse a dormir. En la adolescencia se dice que 1/3 de los autistas suelen sufrir ataques epilépticos lo cual hace pensar en una causa nerviosa.
Vale a pena conocer un resumen de los síntomas que pueden indicar que el niño sea autista:
– Acentuada falta de reconocimiento de la existencia o de los sentimientos de los demás.
– Ausencia de búsqueda de consuelo en momentos de aflicción.
– Ausencia de capacidad de imitación.
– Ausencia de juego social.
– Ausencia de vías de comunicación adecuadas.
– Marcada anormalidad en la comunicación no verbal.
– Ausencia de actividad imaginativa, como jugar a ser adulto.
– Marcada anomalía en la emisión del lenguaje con afectación.
– Anomalía en la forma y contenido del lenguaje.
– Movimientos corporales estereotipados.
– Preocupación persistente por parte de objetos.
– Intensa aflicción por cambios en aspectos insignificantes del entorno.
– Insistencia irrazonable en seguir rutinas con todos sus detalles.
– Limitación marcada de intereses, con concentración en un interés particular.
¿Existe tratamiento?
El abordaje resulta ser interdisciplinario, psicoterapia, psiquiatría, acompañamiento terapéutico y la educación especial fundamental puede darse en una escuela específica o bien de forma individualizada debido al escaso déficit cognitivo y de lenguaje. El apoyo familiar es de gran utilidad. Los padres deben saber que la alteración autista no es un trastorno relacional afectivo de crianza. Es recomendable buscar y mantener contactos con asociaciones para padres de niños autistas.
Hay considerar también el tratamiento farmacológico, que deberá estar indicado por un médico especialista.
¿Se puede curar el autismo?
El autismo no tiene curación. En 1943 un psiquiatra de origen austriaco llamado Leo Kanner lo definió. Hoy en día, no se conocen las causas que originan esa grave dificultad para relacionarse.
¿Qué deben hacer los padres?
Los padres que sospechan que su niño puede ser autista, deben consultar al pediatra para que los refiera o derive a un psiquiatra de niños y adolescentes, quien pueda diagnosticar el autismo y su nivel de severidad, determinando las medidas educacionales apropiadas. El autismo es una enfermedad y los niños autistas puede tener una incapacidad seria para toda la vida. Sin embargo, con el tratamiento adecuado algunos niños autistas pueden desarrollar ciertos aspectos de independencia en sus vidas. Los padres deben de alentar a sus niños autistas para que desarrollen esas destrezas que hacen uso de sus puntos fuertes de manera que se sientan bien consigo mismos. El profesional en salud mental, además de tratar al niño, puede orientar a la familia a resolver algunos conflictos que pueden generarse como resultado de vivir con un niño autista de manera que puedan crear un ambiente favorable para el desarrollo y la enseñanza del niño.
Depresión infantil
La depresión que antes sólo se diagnosticaba en personas adultas, está cada día haciendo sufrir también a los niños. Ya no son sólo los adultos los que se deprimen. La depresión infantil, puede surgir a causa de «cambios importantes y estrés”, como resultado de la pérdida de los padres, un divorcio, o problemas familiares, etc.
Aproximadamente el 5 por ciento de los niños de la población general padece de depresión en algún momento. Los niños que viven con mucha tensión, que han experimentado una pérdida o que tienen desórdenes de la atención o de la conducta, o discapacidades en el aprendizaje, o aún problemas de salud mental, corren mayor riesgo de sufrir depresión.
¿Cómo detectar síntomas de depresión en niños?
Lo primero que hay que decir es que cada niño es único en su forma de ser. Hay que conocer muy bien al niño y saber lo que es realmente «normal» en su comportamiento. No hay que apresurarse a realizar un diagnóstico.
Algunos signos a tener en cuenta son:
-está continuamente triste, llorando con más facilidad
– pierde el interés por los juegos preferidos y por la escuela
– se aleja de sus amigos y de la familia
– presenta una comunicación pobre
– se aburre y se cansa con facilidad
– presenta menos energía o concentración
– se queda irritable o demasiado sensible frente a pequeñas frustraciones, montando rabietas o berrinches con más facilidad.
– se le nota extremamente sensible hacia el rechazo y el fracaso
– expresa baja autoestima, depreciándose a ellos mismos
– elige “finales tristes” para sus cuentos y representaciones
– se comporta de una manera agresiva
– se queja constantemente de dolores tales como de cabeza o de estómago
– duerme demasiado o muy poco
– come demasiado o muy poco
– sufre una regresión, hablando como un bebé u orinándose en la cama
– habla de suicidio
– habla de escaparse de la casa
Con niños de hasta tres años, las señales para preocuparse empiezan cuando esos niños parecen tristes o decaídos aun cuando se les están consolando. Pueden, incluso, que se peguen desesperadamente a quien se ocupa de ellos o que dejen de comunicarse. La depresión en esos niños está casi siempre conectada con el cambio o pérdida de la persona responsable de su cuidado, o cuando quien les cuida no es capaz de responder a sus necesidades.
¿Cómo actuar en esos casos?
Identificar los síntomas de depresión. El niño necesita de sus padres más atención de lo normal. El juego le facilita hablar acerca de sus problemas. Mantener actividades infantiles ( dibujo, pintura, etc). Se debería crear un espacio especial y único y así, crear un ambiente más cercano y de confianza.
– Hacerle preguntas y estar atento a las “pistas”. Un niño en edad de escolarización primaria puede llegar a decir “soy tonto”. No se trata simplemente de apoyarlos diciéndoles que no lo son, preguntarles porqué piensa que es así, si pasó algo en la escuela, etc. El niño podrá contestar diciendo que todo es una porquería. Y entonces pregúntele qué es lo que le parece malo. Lo importante es indagar sobre lo que piensa el niño. El niño necesita de atención, del interés por su parte.
– Establecer y mantener límites. El niño necesita sentirse arropado por una disciplina. Se sienten colaboradores y partícipes cuando se establece un horario para cada actividad. Los “limites” los piden él.
– El estrés. Es necesario reevaluar el calendario diario de actividades del niño. Preguntar si no está haciendo demasiadas cosas. Si no le están sobrecargando de actividades. Puede que el niño se siente cansado y estresado.
– Tranquilizar al niño. Nada mejor que el afecto y a la vez averiguar sobre su rutina. Estar pendiente sobre el tipo de comida que más le gusta, si duerme toda la noche, si necesita de nuevas actividades y rutinas.
– Busque tratamiento en el caso de que el niño empiece a aislarse, comportarse mal, o a hacer comentarios negativos sobre él mismo. Cuando el niño ha sobrepasado el límite de la normalidad, buscar ayuda. El diagnóstico y tratamiento temprano de la depresión son esenciales para los niños deprimidos.
Síndrome de Down
El síndrome de Down es una anomalía en los cromosomas que ocurre en 1.3 de cada 1000 nacimientos. Por motivos que aún se desconocen, un error en el desarrollo de la célula lleva a que se formen 47 cromosomas en lugar de los 46 que se forman normalmente. El material genético en exceso cambia levemente el desarrollo regular del cuerpo y el cerebro. Es uno de los defectos de nacimiento genéticos más comunes. Afecta a todas las razas y a todos los niveles económicos por igual. No existe cura para el Síndrome de Down y tampoco es posible prevenirlo. En ningún caso el S.D. puede atribuirse a algo que hicieron o dejaron de hacer los padres
¿En que se diferencia un niño con Síndrome de Down?
Las personas con S.D. tienen más similitud que diferencias con las personas de desarrollo regular. Por otra parte, existe una gran variedad de personalidad, estilos de aprendizaje, inteligencia, apariencia, obediencia, humor, compasión, congenialidad y actitud entre los bebés con S.D.
Físicamente, un niño con síndrome de Down puede tener ojos almendrados y orejas pequeñas y ligeramente dobladas en la parte superior. Su boca puede ser pequeña, lo que hace que la lengua parezca grande. La nariz también puede ser pequeña y hundida en el entrecejo. Algunos bebés con S.D. tienen el cuello corto y las manos pequeñas con dedos cortos. Son niños con una inteligencia social excepcional.
Problemas de salud especiales
Entre el 30 y el 50 por ciento de los bebés con síndrome de Down tienen defectos cardíacos. Algunos defectos son de poca importancia y pueden ser tratados con medicamentos, pero hay otros para los que se requiere cirugía. Todos los bebés con síndrome de Down deben ser examinados por un cardiólogo pediátrico, un médico que se especializa en las enfermedades del corazón de los niños, y ser sometidos a un ecocardiograma durante los 2 primeros meses de vida para permitir el tratamiento de cualquier defecto cardíaco que puedan tener.
Entre el 10 y el 12 por ciento de los bebés con síndrome de Down nacen con malformaciones intestinales que requieren ser corregidas quirúrgicamente. Más del 50 por ciento tienen alguna deficiencia visual o auditiva.
Entre los problemas visuales más comunes se encuentran el estrabismo, la miopía, la hipermetropía y las cataratas. La mayoría de los casos pueden ser tratados con anteojos, con cirugía o mediante otros métodos. Se debe consultar a un oftalmólogo pediátrico durante el primer año de vida del niño.
Los niños con síndrome de Down pueden tener deficiencias auditivas por causa de la presencia de líquido en el oído medio, de un defecto nervioso o de ambas cosas. Todos los niños con síndrome de Down deben ser sometidos a exámenes de visión y audición de forma regular para permitir el tratamiento de cualquier problema y evitar problemas en el desarrollo del habla y de otras destrezas. Los niños con síndrome de Down tienen mayores probabilidades de sufrir problemas de tiroides y leucemia. También tienden a resfriarse mucho y a contraer bronquitis y neumonía. Los niños con este trastorno deben recibir cuidados médicos regulares, incluyendo las vacunaciones de la niñez.
Pueden asistir a la escuela
Por lo general, los niños con síndrome de Down pueden hacer la mayoría de las cosas que cualquier niño pequeño puede hacer, tales como hablar, caminar, vestirse y aprender a ir al baño. Sin embargo, generalmente aprenden más tarde que otros niños. Los niños con S.D. pueden asistir a la escuela. Hay programas especiales a partir de la edad preescolar que ayudan a los niños con síndrome de Down a desarrollar destrezas en la mayor medida posible. Además de beneficiarse de la intervención temprana y la educación especial, muchos niños consiguen integrarse completamente en las aulas para “niños normales”. El porvenir de estos niños es mucho más prometedor de lo que solía ser. Muchos de ellos aprenderán a leer y escribir y participarán en diversas actividades propias de la niñez, tanto en la escuela como en sus vecindarios.
Si bien hay programas de trabajo especiales diseñados para adultos con síndrome de Down, mucha gente afectada por este trastorno es capaz de trabajar regularmente. Hoy en día, la cantidad de adultos con síndrome de Down que viven de forma casi independiente, en hogares comunitarios, cuidando de sí mismos, participando en las tareas del hogar, haciendo amistades, tomando parte en las actividades recreativas y trabajando en su comunidad, es cada vez mayor.
¿Pueden casarse?
Algunos jóvenes con síndrome de Down se han casado, aunque esto sucede raramente. Si bien se han producido raras excepciones, los hombres con síndrome de Down no pueden engendrar hijos. En cualquier embarazo, una mujer con síndrome de Down tiene el 50 por ciento de probabilidades de concebir un niño con síndrome de Down, pero muchos embarazos con fetos afectados se pierden naturalmente.
¿Quiénes corren el mayor riesgo de tener un bebé con Síndrome de Down?
Las parejas que ya han tenido un bebé con síndrome de Down, las madres o los padres cuyo cromosoma 21 ha sido reacomodado y las madres de más de 35 años de edad son los que corren el mayor riesgo. El riesgo de síndrome de Down aumenta con la edad, desde aproximadamente uno de cada 1.250 niños para una mujer de 25 años de edad a uno de cada 952 a la edad de 30, uno de cada 378 a la edad de 35 y uno de cada 106 a la edad de 40 años. Sin embargo, por lo menos el 70 por ciento de los bebés con síndrome de Down nacen de mujeres menores de 35 años de edad, ya que las mujeres más jóvenes tienen muchos más bebés.
¿Se puede diagnosticar el Síndrome de Down antes de que nazca el bebé?
Sí. El análisis prenatal mediante la amniocentesis o una prueba más nueva llamada el análisis de la vellosidad criónica permiten diagnosticar el síndrome de Down o, con más frecuencia, confirmar que éste no está presente. Como ambos procedimientos conllevan un pequeño riesgo de infección o de pérdida del feto, generalmente se ofrecen solamente a aquellas mujeres cuyas probabilidades de tener un bebé con defectos de nacimiento cromosómicos o de otro tipo son mayores de lo normal. Un médico puede sugerir la realización de una amniocentesis cuando una mujer obtiene un resultado anormal en la prueba de alfafetoproteína (AFP), un análisis de sangre que se realiza alrededor de la semana 16 del embarazo. Esta prueba puede detectar la presencia del síndrome de Down en aproximadamente el 35 por ciento de los casos. Una versión más nueva de esta prueba, que mide la AFP y también los niveles de dos hormonas del embarazo, puede, aparentemente, detectar la presencia del síndrome en alrededor del 60 por ciento de los casos. Sin embargo, estos análisis de sangre no sirven para diagnosticar el síndrome de forma concluyente, ya que sólo se tratan de análisis preliminares que indican la necesidad de una amniocentesis. En términos generales, las probabilidades de concebir otro bebé con síndrome de Down en cada embarazo posterior son del 1 por ciento, más el riesgo propio de la madre según su edad. Sin embargo, si el primer niño presenta translocación del síndrome de Down, las probabilidades de tener otro niño con síndrome de Down aumentan enormemente.
Por lo general, cuando se sospecha que un bebé tiene síndrome de Down el doctor toma una muestra de su sangre para realizar un análisis de cromosomas (llamado un cariotipo). Este análisis sirve para determinar si el bebé tiene síndrome de Down y para identificar la anomalía cromosómica correspondiente. Esta información es importante en la determinación del riesgo que corren los padres en futuros embarazos. El doctor podrá enviar a los padres a un especialista en genética que puede explicar los resultados de este análisis detalladamente e indicar cuáles son los riesgos de que se repita este fenómeno en otro embarazo.
La hiperactividad
La hiperactividad es un trastorno de la conducta en niños, descrito por primera vez en 1902 por Still. Se trata de niños que desarrollan una intensa actividad motora, que se mueven continuamente, sin que toda esta actividad tenga un propósito. Van de un lado para otro, pudiendo comenzar alguna tarea, pero que abandonan rápidamente para comenzar otra, que a su vez, vuelven a dejar inacabada. Esta hiperactividad aumenta cuando están en presencia de otras personas, especialmente con las que no mantienen relaciones frecuentes. Por el contrario, disminuye la actividad cuando están solos.
Perfil de un niño hiperactivo
Según Still, estos niños son especialmente problemáticos, poseen un espíritu destructivo, son insensibles a los castigos, inquietos y nerviosos. También son niños difíciles de educar, ya que pocas veces pueden mantener durante mucho tiempo la atención puesta en algo, con lo que suelen tener problemas de rendimiento escolar a pesar de tener un cociente intelectual normal. Son muy impulsivos y desobedientes, no suelen hacer lo que sus padres o maestros les indican, o incluso hacen lo contrario de lo que se les dice. Son muy tercos y obstinados, a la vez que tienen un umbral muy bajo de tolerancia a las frustraciones, con lo que insisten mucho hasta lograr lo que desean. Esto junto sus estados de ánimos bruscos e intensos, su temperamento impulsivo y fácilmente excitable, hace que creen frecuentes tensiones en casa o en el colegio. En general son niños incapaces de estarse quietos en los momentos que es necesario que lo estén. Un niño que se mueva mucho a la hora del recreo y en momentos de juego, es normal. A estos niños lo que les ocurre es que no se están quietos en clase o en otras tareas concretas.
Los indicadores de hiperactividad en los distintos momentos evolutivos son los siguientes:
– De 0 a 2 años: Descargas mío clónicas durante el sueño, problemas en el ritmo del sueño y durante la comida, períodos cortos de sueño y despertar sobresaltado, resistencia a los cuidados habituales, reactividad elevada a los estímulos auditivos e irritabilidad.
– De 2 a 3 años: Inmadurez en el lenguaje expresivo, actividad motora excesiva, escasa conciencia de peligro y propensión a sufrir numerosos accidentes.
– De 4 a 5 años: Problemas de adaptación social, desobediencia y dificultades en el seguimiento de normas.
– A partir de 6 años: Impulsividad, déficit de atención, fracaso escolar, comportamientos antisociales y problemas de adaptación social.
Causas:
La hiperactividad infantil es bastante frecuente, calculándose que afecta aproximadamente a un 3% de los niños menores de siete años y es más común en niños que en niñas (hay 4 niños por cada niña). En el año 1914 el doctor Tredgold argumentó que podría ser causado por una disfunción cerebral mínima, una encefalitis letárgica en la cual queda afectada el área del comportamiento, de ahí la consecuente hipercinesia compensatoria; explosividad en la actividad voluntaria, impulsividad orgánica e incapacidad de estarse quietos. Posteriormente en el 1937 C. Bradley descubre los efectos terapéuticos de las anfetaminas en los niños hiperactivos. Basándose en la teoría anterior, les administraba medicaciones estimulantes del cerebro (como la benzedrina), observándose una notable mejoría de los síntomas.
Síntomas:
Los síntomas pueden ser clasificados según el déficit de atención, hiperactividad e impulsividad:
– Dificultad para resistir a la distracción.
– Dificultad para mantener la atención en una tarea larga.
– Dificultad para atender selectivamente.
– Dificultad para explorar estímulos complejos de una manera ordenada.
– Actividad motora excesiva o inapropiada.
– Dificultad para acabar tareas ya empezadas.
– Dificultad para mantenerse sentados y/o quietos en una silla.
– Presencia de conductas disruptivas (con carácter destructivo).
– Incapacidad para inhibir conductas: dicen siempre lo que piensan, no se reprimen.
– Incapacidad para aplazar las cosas gratificantes: no pueden dejar de hacer las cosas que les gusta en primer lugar y aplazan todo lo que pueden los deberes y obligaciones. Siempre acaban haciendo primero aquello que quieren.
– Impulsividad cognitiva: precipitación, incluso a nivel de pensamiento. En los juegos es fácil ganarles por este motivo, pues no piensan las cosas dos veces antes de actuar, no prevén, e incluso contestan a las preguntas antes de que se formulen.
Consecuencias en la familia
Los padres suelen definir a un hijo hiperactivo como inmaduro, maleducado y juguetón. Sus comportamientos generan conflictos en la familia, desaprobación y rechazo. Son irritantes y frustrantes en cuanto al éxito educativo de los padres, y algunos niños tienden al aislamiento social. Este trastorno ya se detecta antes de los 7 años y unos tienen síntomas más graves que otros. Una cosa que hay que tener en cuenta, es que si los padres riñen exageradamente al niño hiperactivo, pueden estar fomentando un déficit de autoestima por su parte (sobretodo si lo critican por todo lo que hace) y realimentan el trastorno, ya que el pequeño acabará por no esforzarse por portarse bien, pues verá que siempre acaban riñéndole haga lo que haga.
Tratamiento
El tratamiento depende de cada caso individual.
El tratamiento farmacológico es a base de estimulantes para ayudar a que el niño pueda concentrarse mejor, y sedantes en el caso de que el niño muestre rasgos psicóticos.
El tratamiento psicoterapéutico está destinado a mejorar el ambiente familiar y escolar, favoreciendo una mejor integración del niño a la vez que se le aplican técnicas de modificación de conducta.
El tratamiento cognitivo o autoconstrucciones, se basa en el planteamiento de la realización de tareas, donde el niño aprende a planificar sus actos y mejora su lenguaje interno. A partir de los 7 años aproximadamente el lenguaje interno asume un papel de autorregulación, que estos niños no tienen tan desarrollado. Para la realización de cualquier tarea se le enseña a valorar primero todas las posibilidades de la misma, a concentrarse y a comprobar los resultados parciales y globales una vez finalizada.
Video Hiperactividad
Video Trastornos Psicológicos
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Generalidades en las patologías infantiles (2)
El control de esfínteres
El control de los movimientos intestinales y de la orina, se puede adquirir la mayoría de los niños antes de los cuatro años de edad. Pero eso no es una regla general. Este control es una función más como caminar, hablar, comer, etc. Es una adquisición para la cual no existe una escuela específica pero que sí la asumen los niños cuando se encuentran suficientemente maduros para ello. La retirada del pañal es un proceso lento y que requiere una buena dosis de paciencia, observación, ánimo y persistencia por parte de la familia y de los educadores.
El adiós a los pañales:
Lo primero, de una forma general, es no conciliar la edad del niño con las capacidades «normales» que deberían tener según la sociedad. Cada niño es un mundo distinto. Y su personalidad bien como sus capacidades se diferencian. No todos los niños empiezan a caminar cuando cumplen el primer año. Así que para pensar en ello lo primero es no fijar una edad específica para quitar el pañal. Lo mejor es observar sus movimientos principalmente a partir del segundo año de vida y en algunos casos un poco antes. Algunos bebés pueden empezar a darse cuenta cuando tienen y llevan sucio el pañal, a identificar el momento en que están haciendo pis y/o caca. Otros dicen que han hecho pis o caca o incluso avisan antes de hacerlo. Algunos niños también piden que le cambien el pañal e incluso se niega a que se lo vuelva a poner. Si este momento ha llegado para el niño, es hora de empezar el proceso.
Es importante enseñar al niño a nombrar lo que él esta haciendo. Así todas las veces que él haga “pis” avisará y dirá «pis». Aquí es cuando llega el momento de la visualización. El niño debe conocer y ver qué es lo que sale de dentro de él. Y para eso, nada mejor que enseñarle a hacer pis o caca en un orinal adecuado para su edad. Al hacer “caca o pis” en un orinal, el niño conocerá «su gran y primera obra», y eso lo invitará a repetir y a repetir. Lógicamente el niño necesitará tiempo para familiarizarse con el orinal. Déjarle jugar con él, y que se siente desnudo, con pañal o con ropa. Y para que el niño críe un hábito. Felicitarle por mantenerse sentado, darle afecto y comentarlo con la familia sobre sus retos. La alegría y la satisfacción de los padres animarán al niño a que siga con su conquista.
Todo el proceso puede llevar desde dos semanas o medio año. Si en este tiempo los padres ven que el niño no consigue, será mejor olvidar el tema y volver a los pañales hasta dejar pasar unos meses.
Enuresis infantil
La enuresis infantil es la emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, de forma involuntaria o intencionada. La conducta es clínicamente significativa y se manifiesta con una frecuencia de 2 veces por semana durante un tiempo de 3 meses consecutivos. La edad cronológica a partir de la que se considera problema es de cinco años, en el caso de las niñas y de seis en el de los niños, o un nivel de desarrollo equivalente. Son edades aproximadas ya que se considera que la madurez orgánica para el control de esfínteres está en torno a los tres años.
La mayoría de los niños consigue el control diurno entre los dos y tres años; el nocturno puede tardar bastante más: uno de cada diez no lo logra antes de los seis años de edad. A partir de esta edad, si el niño sigue orinando en la cama, busca una orientación médica y /o psicológica. Según algunas investigaciones, aproximadamente un 15% de los niños mayores de los 3 años se orinan en la cama mientras duermen. Y son los niños, más que las niñas, los que se encuentran en esta situación.
Causas de la enuresis
Los niños no se orinan en la cama a propósito. La enuresis puede tener un sin número de causas que pueden estar relacionadas con un desorden del dormir, con un desarrollo más lento que lo normal del control de la vejiga, o con el resultado de emociones y tensiones que requieren especial atención. Raramente significa que el niño tiene un problema de los riñones o de la vejiga.
Las causas emocionales son muchas. Cuando un niño pequeño comienza otra vez a orinarse en la cama después de meses o años de no hacerlo, se sospecha que estos síntomas puedan ser causados por nuevos temores o inseguridades. Esto puede suceder después de que niño presencie algunos cambios en su vida, por ejemplo, el traslado de la familia a un nuevo ambiente, la pérdida de un miembro de la familia o de un ser querido, la llegada de un nuevo bebé en la familia, el cambio de escuela, situaciones de estrés, etc. La enuresis puede estar relacionada con algún conflicto psicológico y afectivo del niño, con la necesidad del niño de llamar la atención. También se produce por cansancio o estrés emocional. Otra posible causa puede estar en el ambiente familiar en que vive el niño, en una familia que lo sobreprotege o que ofrece poco cariño a sus hijos. Hay padres que creen que si el niño no controla el pis es porque es perezoso y no presta mayor atención al tema, y así les aplican castigos y los provocan con burlas, lo que hará con el problema crezca aún más.
El apoyo y la confianza son demostraciones con las que los padres pueden ayudar a sus hijos a superar esta difícil situación.
Además, lo que NO deben hacer en estos casos:
– Castigar y burlarse del niño por orinarse. Eso aumentará su inseguridad.
– Despertarlo durante la noche por si tiene ganas de vaciar su vejiga.
– Usar gasas o pañales. El niño se despreocupará en crear el mecanismo de despertarse cuando siente ganas de orinar.
– Restringirle los líquidos antes de dormir. Ocasionará lo mismo.
– Recurrir a la utilización de hierbas, métodos naturales, y de medicinas, sin prescripción médica.
– Desistir y permitir que el niño haga pis cuando quiera. Despreocuparse sin ayudarle a que solucione el problema, entre otros.
– Proteger extremadamente al niño. El niño con enuresis debe enfrentarse a su problema.
Lo que deben hacer los padres.
Tratamiento
En algunos casos raros, el problema de la enuresis no puede ser resuelto ni por los padres ni por el médico de familia, ni por el pediatra. A veces el niño muestra síntomas de problemas emocionales, tales como la tristeza o la irritabilidad constante, o un cambio en el apetito o en los hábitos de dormir. En esos casos se debe hablar con un profesional en salud mental infantil.
Sólamente él podrá evaluar el problema, y ayudar al niño y a sus padres a resolver ese problema.
En ese proceso para controlar la orina y la caca del niño y así retirarle el pañal, no se puede agobiarse al niño ni al que se encuentra a cargo de la crianza. No se puede tener prisas ni exigir que el niño adquiera el hábito de un día al otro. Es muy normal escuchar a las madres excusando a sus hijos que se lo hicieron encima diciendo «estaba tan entretenido jugando, que se olvidó», o preguntando millones de veces a su hijo si quiere hacer pis. O aún limitando la ingesta de líquidos a la noche para que se aguante sin mojar la cama.
El proceso del control de esfínteres no debe ser aplicado en función de que el niño beba menos líquidos o que sus padres estén todo el tiempo atormentándole con sus preocupaciones sobre si hace o si no hace pis, caca…
El control de esfínteres no es algo que se aprenda como leer, escribir, sumar, restar, o montar en bicicleta. Ni es indicio de que el niño sea más inteligente que los demás. Es una conquista que se adquiere de forma natural cuando el niño se encuentre preparado, igual que la marcha o el habla. Pretender enseñar a un niño a que controle el pis antes del tiempo es contraproducente.
¡Llegó el verano!
Llegó el verano y, para la mayoría de los padres, el momento ideal para la retirada del pañal de los niños. Por el ahorro del tiempo, de dinero, de preocupaciones, y por más comodidad y conveniencia de los padres, es común observar que muchos aprovechan para retirar el pañal de los niños con edades cada vez más tempranas. Existe una persecución incansable por parte de los padres a sus hijos preguntándoles si tienen ganas de hacer pis, tocándoles las ropas, y sentándoles en el orinal a la más mínima señal de que el niño tenga ganas de hacer pis o caca. Horas y horas son aplicadas en el intento de quitarse el pañal al niño. Muchos intentos presentan resultados positivos durante el verano, pero otros dan marcha atrás así que el niño vuelve a la escuela. Si el niño todavía no estaba lo suficientemente preparado, emocionalmente hablando, para la retirada del pañal, al vivir una situación de separación, de exigencias, el proceso de retirada del pañal y de control de esfínteres, puede retroceder.
Ecopresis infantil
Se denomina Encopresis a la incontinencia de materia fecal después de los 4 años de edad. Es el paso voluntario o involuntario de heces .que comprende desde el simple manchado de la ropa interior a la evacuación de mayores cantidades de heces, en lugares no adecuados para este propósito, de acuerdo con las pautas socioculturales propias del lugar.
Aproximadamente el 1% de los escolares de los primeros años presentan este cuadro, siendo predominante en un 80% aproximadamente en el sexo masculino,
El niño puede no padecer ninguna afección orgánica.
El trastorno puede ser la expresión de la continuidad de una incontinencia fisiológica infantil, aparecer después de haber adquirido el control de los esfínteres o consistir en la deposición deliberada, aun cuando exista un control normal de los esfínteres. El cuadro puede presentarse como una alteración aislada o puede formar parte de un síndrome más amplio, en especial de un trastorno de las emociones o de un trastorno disocial
La emisión inadecuada de heces, la cual puede manifestarse de diferentes formas, puede estar manifestando
- La expresión de una enseñanza inadecuada del control de esfínteres o de un fallo en el aprendizaje de dicha enseñanza, con antecedentes de un continuo fracaso del control de los esfínteres.
- La expresión de un determinado trastorno psicológico en el cual hay un control fisiológico normal de la función, pero que por alguna razón hay un rechazo, resistencia o fracaso a la aceptación de las normas sociales sobre el defecar en los lugares adecuados.
- La consecuencia de una retención fisiológica que termina con un desbordamiento secundario y deposición de heces en lugares no adecuados. Esta retención puede haber tenido origen en las consecuencias de tensiones entre padres e hijos sobre el aprendizaje del control de esfínteres, de la retención de heces a causa de una defecación dolosa (por ejemplo, como a consecuencia de una fisura anal) o por otras razones.
Algunas causas
- Predisposición física a la ineficaz motilidad y funcionamiento intestinal
- Tratamientos prolongados con laxantes y supositorios.
- Fisuras anales.
- Constipación.
- Pacientes con constipación que inician dietas para el estreñimiento.
- Causas de origen emocional.
- Frecuente en niños autistas o con severos desórdenes emocionales.
Los casos emocionales son muy habituales, ya que un niño bajo muchas presiones familiares puede expresarlo en el control de esfínteres.
Es usual encontrar esta patología en niños que fueron exigidos en exceso durante el fin del uso de los pañales o a mayor edad con el fin de «regulizar» la evacuación del intestino en la pelela o inodoro.
El niño puede percibir la evacuación como una experiencia negativa y retener las heces por temor a las consecuencias de ensuciarse y lógicamente mientras más retenga peor serán las consecuencias y desembocar en una encopresis.
A cualquier edad las tensiones psicosociales o las enfermedades pueden determinar la regresión del control de esfínteres o una alteración de los hábitos intestinales que puede potenciar la encopresis.
Si el episodio es intencional, nos encontramos ante un niño desafiante generalmente hostil o agresivo; debe entonces tenerse en cuenta el trastorno antisocial o un trastorno psiquiátrico mayor.
El hecho de ensuciarse puede ser accidental entonces el niño tratará de ocultar el episodio ante los demás.
Ciertos niños encopréticos muestran síntomas neuroevolutivos, incluyendo falta de atención, hiperactividad, impulsividad, baja tolerancia a la frustración y descoordinación.
En algunas ocasiones la encopresis puede ir acompañada de untar con heces el propio cuerpo o el medio circundante y menos frecuentemente por manipulaciones o masturbaciones anales. Con frecuencia se acompaña de algún grado de trastorno de las emociones o del comportamiento. No esta clara la línea de separación entre la encopresis que acompaña a algún trastorno de las emociones o del comportamiento y los trastornos psiquiátricos en los que la encopresis es uno de sus síntomas. El criterio diagnóstico recomendado es codificar la encopresis si es la manifestación predominante y si el otro trastorno no lo es (siempre que la frecuencia de la encopresis sea al menos de una vez por mes). No es rara la asociación de encopresis y enuresis, en este caso la encopresis tiene preferencia sobre la enuresis.
La encopresis es más común durante el día que por la noche.
En el 50% de los casos el control intestinal no está todavía aprendido, por lo que el síntoma puede ser considerado como un reflejo de una fijación evolutiva temprana (encopresis primaria). En la otra mitad, los niños aprendieron inicialmente el control intestinal, han sido capaces de contener al menos durante un año, y luego se ha producido la regresión (encopresis secundaria). La encopresis secundaria empieza normalmente hacia los 8 años.
En el tratamiento integral de la encopresis es necesario no cargar con sentimiento de culpa al niño y a la familia, pero es necesario acudir a un especialista en salud mental.
Los padres deben brindar apoyo y abstenerse de criticar y desanimar a los niños. Es de gran importancia la ínter-consulta con un gastroenterólogo para cambiar hábitos de alimentación. De igual manera, la psicoterapia puede ayudar al niño a hacer frente a los sentimientos asociados de vergüenza, culpabilidad, retraimiento o pérdida de autoestima.
La encopresis puede ser Primaria o secundaria:
Primaria: Cuando no se adquirió nunca el control esfinteriano. Nunca dejó de hacer caca encima o en lugares inapropiados.
Secundaria: Hubo control de esfínteres pero en algún momento se perdió. Hay chicos que se hacen encima por rebalsamiento después de largos períodos de constipación en los que retienen la caca. Otros chicos que registran la necesidad de hacer caca y eligen dónde y cuándo hacerlo. En otros casos pareciera que la caca “se escapa”, que la perdieran indiscriminadamente sin registro de sensaciones. Las diferencias no siempre son claras y hay chicos que pueden presentar diversas formas de encopresis.
Video control de esfinteres
Introducción al Síndrome X Frágil
El Síndrome del Cromosoma X frágil (SXF), llamado también Síndrome de Martin & Bell, es la primera causa de retraso mental hereditario y la segunda después del Síndrome de Down.
Es un síndrome desconocido para la población en general, y no bien conocido para la mayoría de profesionales relacionados con la salud y la educación, por lo que su diagnostico suele ser tardío y a veces erróneo.
El número de personas afectadas se cree que es de 1 de cada 1200 varones y 1 de cada 2000 mujeres siendo portadores/as sin llegar a estar afectados 1 de cada 700 personas y supone un 10% de la población de varones deficientes psíquicos (la proporción es inferior en mujeres). Existen discrepancias con respecto a estas cifras debido a que no se han realizado estudios a gran escala entre la población. En cualquier caso, el síndrome X frágil es una de las enfermedades genéticas más comunes en los humanos. El 80-90% de las personas afectadas no han sido correctamente diagnosticadas.
El origen genético del X frágil no va a ser descubierto hasta el año 1969, cuando se va a encontrar que individuos que mostraban ciertas características mentales y físicas tienen en su cromosoma X un trozo parcialmente roto. En 1991 los científicos descubrieron el gen (llamado FMR1) que causa el X frágil abriendo las puertas al campo de la investigación médica y psicopedagógica. Las aportaciones más importantes han sido la mejora en el diagnóstico prenatal y la identificación de portadores y afectados mediante un análisis de sangre efectuado por un equipo especializado.
Su diagnóstico
En 1992 se desarrolló un test, basado en el ADN, para diagnosticar el X frágil. El diagnostico se realiza mediante un análisis de sangre con técnicas de diagnóstico molecular, siendo bastante preciso pudiendo detectar tanto a portadores como a individuos totalmente afectados. Las pruebas realizadas antes de 1992 no pueden ser consideradas completamente fiables.
La importancia del diagnóstico es doble. Por un lado, permite detectar otros portadores en la familia y asesorarlos genéticamente. Por otro lado, la persona afectada puede recibir una ayuda más específica a nivel médico, psicológico y educativo.
Una vez se ha identificado a un individuo, toda la familia debe someterse a análisis para poder identificar a los posibles portadores y dar una orientación apropiada en cuanto al riesgo de tener hijos con el Síndrome X Frágil. Una mujer portadora tiene un 50% de riesgo de pasar el gen x frágil a su descendencia. Si la madre es x frágil el riesgo de tener hijos afectados se incrementa.
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
Las características físicas que a continuación se detallan tan solo pueden servir como orientación ya que todas no están presentes en todos los casos ni con la misma intensidad (por ejemplo, en las mujeres la afectación es mas leve y variada, pero nos pueden servir para sospechar de este trastorno).
En varones:
En los recién nacidos las características físicas que más destacan son: Macrocefalia (mayor perímetro craneal), orejas grandes y/o separadas y, en algunos casos, prolapso de la válvula mitral. Las orejas casi nunca son deformes, sin embargo muestran una hendidura en la parte superior del lóbulo.
En el niño los rasgos que destacan, además de los anteriores, son: cara alargada y estrecha, estrabismo, paladar ojival (alargado y muy arqueado), laxitud articular y pies planos.
En el joven, la macrocefalia no suele ser evidente, la cara continúa alargada y estrecha con la mandíbula inferior saliente y paladar ojival, con dientes apelotonados. El macroorquidismo (aumento del tamaño de los testículos) se empieza a hacer evidente con la llegada de la pubertad y se cree que puede ser debido a la estimulación de las gonadotropinas. La laxitud articular es mas frecuente en las articulaciones de los dedos produciéndose una hiperextensibilidad que se detecta al doblar los dedos hacia atrás en dirección a los nudillos produciéndose un ángulo de 90º o superior, aunque también ocasiona debilidad en otras articulaciones como el tobillo o la muñeca.
En el varón adulto la macrocefalia ya no se detecta, continúan las orejas grandes y/o prominentes, mandíbula inferior saliente, paladar ojival y dientes apelotonados. La laxitud articular continua en igual proporción que en el varón joven y aumenta en frecuencia el macroorquidismo. El 80% de los varones adultos presentan prolapso de la válvula mitral (en ocasiones se produce una regurgitación de la sangre a través de la válvula durante la sístole).
En mujeres:
Las mujeres son menos fáciles de identificar por los rasgos físicos típicos, ya que tienen la cara larga y estrecha y las orejas grandes, asociado con el retraso en el aprendizaje o leve retraso mental. También se suelen dar, a veces, hiperextensibilidad en las articulaciones, paladar ojival y prolapso de la válvula mitral.
CARACTERÍSTICAS PSÍQUICAS
Las características de conducta más frecuentes en los varones son: hiperactividad, trastornos de atención, timidez extrema, evitación de la mirada, lenguaje repetitivo, estereotipias con aleteos o morderse la mano, angustia, hipersensibilidad a los estímulos, resistencia a los cambios, etc…. En las mujeres: angustia, timidez y dificultades en áreas como las matemáticas.
El retraso mental depende de la afectación que tenga el individuo pudiendo ser desde leve hasta severo.
La hiperactividad: Prestan poca atención y tienen dificultad en concentrarse en un sólo tema. Su atención va desde un tema a otro de forma impulsiva normalmente asociado con un incremento del nivel de actividad. Esta impulsividad se observa en el lenguaje, que se caracteriza por un pobre mantenimiento de temas y un desorden de ideas y pensamientos comunicados de forma rápida y a veces incomprensible. A menudo el diagnóstico se hace cuando el niño se estudia debido a la hiperactividad o a la falta de lenguaje después de los dos años.
Impulsividad: No esperan las cosas, las quieren inmediatamente. Primero hacen, después piensan.
Falta de atención: Notables problemas de concentración, no fijándose nunca en un juego o un trabajo durante un mínimo y necesario tiempo.
Ansiedad Social: Aversión a mantener contacto visual, evitando la mirada atenta de otros (particularmente cuando el niño se encuentra en situaciones muy estresadas).
Imitación: Tendencia a los comportamientos de imitación, a las frases insultantes y a un lenguaje muy grosero.
Retención de memoria: Generalmente reducida, pero puede ser excelente y conservarse por un período de tiempo largo en un tema en que el interés del niño sea primordial.
Preferencia por las rutinas: Los niños pueden turbarse cuando las rutinas establecidas se rompen.
Comportamiento repetitivo: Pueden darse comportamientos de aletear y agitar las manos o mordérselas
El escaso mantenimiento de la mirada, la timidez o problemas de interacción social, los aleteos de las manos, son signos que confunden con casos de autismo. La diferencia entre el x frágil y el autista es que los primeros son extremadamente sociables. La mayoría de los niños x frágil son cariñosos aunque los rasgos autistas interfieran en la relación social.Los niños con el síndrome de x frágil, frecuentemente muestran estos modelos de comportamiento que tienden a moderarse a medida que se van haciendo mayores.
Hoy por hoy, el Síndrome del Cromosoma X frágil no tiene tratamiento médico curativo, pero si tratamiento paliativo de algunos de sus síntomas.
El tratamiento ha de seguir dos vías esenciales, por un lado un tratamiento médico y por otro un tratamiento educativo.
El tratamiento médico debe ser impartido por especialistas y en general deben ir encaminados a mejorar determinados problemas, siendo los mas usuales:
Frecuentes infecciones en el oído medio (Otitis). Este problema requiere antibióticos y frecuentemente drenajes mediante tubos de polietileno para ventilar el oído medio. Si este problema no se soluciona puede dar lugar a perdidas de audición produciendo secuelas en el lenguaje.
Pies planos. Este problema, originado por la laxitud articular, se corrige mediante ortopedia y/o fisioterapia.
Estrabismo. Este problema se corrige mediante ejercicios para los músculos motores oculares, parches y en último caso cirugía.
Prolapso de la válvula mitral.
Convulsiones. Normalmente son convulsiones motoras parciales y por regla general suelen desaparecer en la adolescencia.
Hiperactividad. La mayoría de los niños y aproximadamente 1/3 de las niñas afectadas tienen déficit de atención, frecuentemente asociados a hiperactividad, aunque no siempre. La medicación mediante estimulantes es eficaz porque estimula la dopamina y el sistema del neurotransmisor de la norepinefrina y este efecto mejora la atención, la hiperactividad, la inhibición y la coordinación visual motora. Mediante este tratamiento se facilita la concentración del niño en las tareas académicas, se siente ordenado y con mayor control de la impulsividad disminuyendo sus frustraciones y rabietas con lo cual mejora su propia imagen. Esta medicación es eficaz en un 60-70% de niños en edad escolar siendo menos eficaz en adolescentes o preescolares. La ingestión de estimulantes presenta efectos secundarios tales como taquicardia, aumento de la tensión arterial, disminución del apetito, problemas para dormir y empeoramiento de tics motores. Sin embargo pequeñas dosis de estimulantes tienen buena acción terapéutica sin efectos secundarios. El ácido fólico es un tratamiento controvertido, se utiliza generalmente en niños pequeños en los que no se debe utilizar estimulantes por no tener efectos secundarios.¡Ojo! no automedique a su hijo, hágalo siempre bajo la supervisión de un médico especialista, es quien mejor le puede asesorar.
Cambios de humor. Este es un problema frecuente en jóvenes y adolescentes apareciendo algunos casos de agresividad física u oral. Cuando el tratamiento psicológico de modificación de conducta no ha funcionado se suelen administrar antisicóticos. Generalmente los cambios de conducta se producen por una sobreestimulación en sujetos que tienen una labilidad emocional.
En mujeres levemente afectadas por el síndrome aparecen frecuentes depresiones así como cambios de humor, sobre todo si sus hijos tienen trastornos de conducta importantes.
Ansiedad y comportamientos obsesivos. Este problema es frecuente, sobre todo ante situaciones nuevas así como crisis de pánico. Se suelen utilizar tranquilizantes a dosis bajas y de forma intermitente por sus efectos secundarios adictivos. Existen tranquilizantes que no producen adicción pero menos efectivos para las crisis de pánico.
El tratamiento educativo debe empezar desde el momento del nacimiento del niño.
Debemos tener en cuenta que como en cualquier síndrome, en el X Frágil, no todos los rasgos asociados están siempre presentes en todos los que lo padecen, siendo por tanto necesario en primer lugar saber las necesidades y habilidades del niño. Con frecuencia estos pacientes tienen habilidades para la imitación, la memoria visual, el humor y son prácticos a la hora de resolver un problema y aprender. La debilidad más frecuente es la incapacidad para organizar la información y actuar sobre la misma de una forma efectiva.
Teniendo en cuenta esto, los niños X frágil, necesitan apoyo en unas áreas determinadas:
- Atención, hiperactividad e impulsividad.
- Aprendizaje.
- Habla y lenguaje.
- Incapacidad para procesar la información sensorial de manera efectiva y habilidades motoras escasamente desarrolladas.
- Problemas de comportamiento.
Se observan grandes dificultades en el proceso auditivo, procesos secuenciales, razonamiento abstracto y habilidades aritméticas. La generalización es difícil y muchas veces una tarea o un concepto tiene que ser enseñado de varias formas para que el niño lo aprenda y sea capaz de manejar la información con sentido.
Las recomendaciones mas frecuentes son:
- Control médico para los problemas de atención y comportamiento.
- Técnicas de autogobierno del comportamiento, que incluyen: fijar la meta, autocontrol, autorreforzamiento y ajuste de metas.
- Ayudar a los padres a entender los retrasos en el desarrollo de sus hijos, que en ocasiones es la tarea mas difícil, así como sus comportamientos anormales. Debemos enseñarlos para que utilicen estrategias para estructurar el entorno, fomentar y facilitar la producción de habla y lenguaje, prevenir la sobreestimulación, utilizar técnicas terapéuticas calmantes y técnicas de reforzamiento positivo de la conducta.
- Terapia tanto para el habla como para el lenguaje, así como terapia para desarrollar el vocabulario y el lenguaje social. Estos niños presentan lenguaje acelerado, con ritmo desordenado, dispraxia verbal, articulación pobre, perseverancia, habla tangencial, falta de sencillez y naturalidad.
- Técnicas de integración sensorial.
- Servicios de educación especial, incluyendo un entorno educativo de apoyo que permita la modificación del formato instructivo y del plan de estudios (diseño curricular).
- Utilizar materiales visuales que el niño pueda usar para aprender nuevas habilidades y rutinas.
- Utilizar materiales y temas que tengan gran interés para el niño, y así aprenderá con los objetos que realmente le gusten, se deben usar además objetos o fotografías de la vida real y dejar tiempo para que el niño responda y formule preguntas.
- Hacer que el niño participe en actividades de pequeños grupos. La imitación es buena para que adquiera un lenguaje social y un comportamiento adecuado. Además esta es una cualidad casi constante en ellos.
Las dificultades en el proceso auditivo deben considerarse y la información que se le trasmite al niño tiene que ser en frases cortas y simples.
Debemos ir modificando el material pedagógico para que siempre esté a la altura del desarrollo del niño y que le de el apoyo suficiente para que consiga el éxito por el que esta trabajando. La demostración y la repetición de las áreas son muy útiles para enseñar nuevas habilidades y rutinas.
Lo más importante de todo es que todas aquellas personas que estén trabajando con el niño deben perseguir el mismo objetivo, por lo que es fundamental una coordinación en el trabajo entre los padres, profesores, médicos y psicólogos, conociendo al niño y aprovechando todas aquellas cualidades que le pueden ser útiles e intentando modificar las que le interfieran con un buen funcionamiento psico-social.
Epilepsia
Definición: Síndrome cerebral crónico caracterizado por crisis recurrentes de manifestación clínica variable y etiologías diversas, , que puede correlacionarse con hallazgos paraclínicos positivos.
Crisis Epiléptica: Cada uno de los eventos, visto individualmente, de carácter paroxístico, autolimitado, debida a descargas hipersincrónicas que puede tener manifestaciones motoras, sensitivas, sensoriales, autonómicas, y/o psíquicas, que puede presentarse dentro de un síndrome epiléptico, como manifestación en un desorden, como secuela o como evento aislado.
Fisiopatología: Existen dos tipos; en las epilepsias primarias generalizadas o genéticas en donde no hay daño cerebral y los cambios corresponden a procesos moleculares a nivel de canales de Ca++, Cl-, aminoácidos y/o GABA. Las epilepsias secundarias o focales corresponden a las secuelas de un daño cerebral que se convierte en un «marcapaso» donde se originan las crisis y el canal comprometido es el de Na+.
Clínica: Las manifestaciones de la epilepsia son múltiples y dependen del área cerebral afectada, motivo por el cual se han ideado diferentes clasificaciones que dependen del compromiso focal (frontal, temporal, parietal, occipital) o generalizado. En el caso de la epilepsia focal se debe tener en cuenta el compromiso o no de la conciencia y su posible generalización, así como el tiempo de la crisis y su recuperación (postictal).
Clasificación: se dividen en dos grandes grupos:
Generalizadas, que pueden ser de etiología idiopática, sintomática o criptogenética (*).
Se subdividen en ausencias simple y compleja, típica y atípica; mioclónicas, tónicas, clónicas, tónico-clónicas y atónicas.
Focales, las cuales pueden ser idiopáticas, sintomáticas o criptogenéticas (*). Se subdividen en motoras, neurosensoriales, sensitivas, neurovegetativas o psíquicas.
Idiopática: descrita en la actualidad como relacionada con un grupo de edad y que cursa con unas características definidas. Posiblemente lleguen a definirse dentro del grupo de genéticas.
Sintomáticas:
a) Lesionantes, que no corresponden a epilepsia per se, corresponden a enfermedades neurológicas
b) No lesionantes, que son aquellas en las que hay una cicatriz como secuela de las entidades anteriores o encefalopatías perinatales
Criptogenética: grupo de epilepsias cuya etiología no corresponde a las idiopáticas y no se puede comprobar su carácter sintomático al no encontrar una lesión evidente, las cuales pueden en un futuro pasar a sintomáticas no lesionantes.
Las crisis generalizadas primarias son de características clínicas cortas, concisas en donde su aparición es súbita y sin aura que muy difícilmente entra en estatus.
Ausencias: Pérdida súbita de conciencia de corta duración, recuperación inmediatamente acompañada de «freno» motor, se denomina Típica ó picnoléptica y/o simple en caso de tener otro componente diferente se puede denominar compleja, y si pertenece a un síndrome de encefalopatía epiléptica se va a denominar Ausencia Atípica.
Mioclonía: Manifestación de sobresalto, susto o brinco, no rítmico en donde el paciente recuerda el evento por su corta duración y puede presentarse desde fenómenos fisiológicos hasta cuadros neurológicos involutivos.
Tónica: Contracción generalizada y sostenida con hiperextensión, en la cual el paciente entra en una apnea severa, de duración variable dependiendo de la etiología. Corresponde a un fenómeno excitatorio que compromete la vía piramidal.
Clónica: Corresponde a un fenómeno inhibitorio manifestado como contracción ritmica alternante que contrarresta el mecanismo de la crisis tónica hasta que desaparece la descarga excitatoria.
Tonico-clónica: Cuando corresponde a la fisiopatología de las dos anteriores y son poco frecuentes en pediatría y se confunden fácilmente con las focales que están generalizando.
Mioclónica-Tónico-Clónica: Conocidas también como clónica-tónico-clónica, son características del síndrome primario de Epilepsia Mioclónica Juvenil.
Atónicas: Crisis inhibitoria sobre el tracto piramidal en donde el paciente cae súbitamente y corresponde a síndromes de etiología desconocida como el cuadro de Astato-mioclónica en donde el mismo paciente puede presentar crisis axo-rizo-miélicas.
En el caso de las crisis focales debe tenerse en cuenta el foco, la lesión y la región así como su propagación simple o compleja:
Simple: Cuando el paciente recuerda todo el evento clínico y lo puede relatar con lujo de detalles. De este estado puede pasar al siguiente que es el complejo así como también puede generalizar en forma secundaria. Este fenómeno es el conocido como «aura».
Compleja: Fenómeno clínico en el cual el paciente presenta manifestaciones «extrañas» que él no recuerda, los familiares lo ven como «cuadro mental» y puede caer en crisis generalizada. Muy frecuentemente es parte de los estados postictales prolongados.
Generalización secundaria es el cuadro que se presenta como una manifestación tónico-clónico generalizada precedida de cualquiera de los fenómenos anteriores y conservando siempre su inicio parcial, focal ó local que muy frecuentemente entran en estatus.
Las manifestaciones clínicas incluyen fenómenos relacionados con su localización:
Crisis Frontales: Componente motor, desviación ocular, cuadro comportamental y presentación nocturna en caso de ser bifrontal se confunden con las primarias por su rápida generalización.
Crisis temporales: Se puede dividir en dos grandes grupos: Los fenómenos gnósicos en localizaciones hipocampales y/o amigdalares con propagación límbica y el grupo de las perceptivas de características auditivas. Son las que más frecuentemente se confunden con ausencias.
Crisis Parietales: En donde el fenómeno clínico se caracteriza por fenómenos positivos los cuales se traducen en sensación de peso o dolor y los fenómenos negativos donde hay fenómeno aestereognósico del hemicuerpo correspondiente.
Crisis Occipitales: Componente visual, deben diferenciarse de un cuadro migrañoso
Laboratorio: Los hallazgos paraclínicos si bien no son diagnósticos en epilepsia pueden convertirse en una valiosa herramienta como elemento confirmatorio y para diagnóstico etiológico y diferencial, siendo de utilidad en el seguimiento del paciente.
Los exámenes paraclínicos más utilizados en epilepsia son:
Electroencefalograma (EEG): registro de la actividad eléctrica cortical recogida mediante electrodos colocados sobre el cuero cabelludo. La organización y estructuración de base debe estar en relación con la edad, la simetría y el sincronismo en los diferentes estados: vigilia, somnolencia, despertar y sueño en sus diferentes estadios. Los ritmos se califican en su banda rápida o lenta, los primeros corresponden a vigilia y los segundos theta y delta en los estadios de somnolencia, los cuales requieren diagnóstico diferencial en el caso de encefalopatía. El cambio súbito en la modulación de fondo, en su frecuencia y amplitud se denominan «paroxismos», los cuales se dividen en fisiológicos y patológicos. Los fisiológicos son: husos de sueño, ondas de vertex, ondas K y actividad hipnagógica. Los patológicos en punta, punta-onda, polipunta u onda (ver emblema LICCE). El análisis detenido de la modulación de fondo brinda información adicional sobre maduración y organización cortical y hallazgos inespecíficos relacionados con condiciones estructurales o disfuncionales. Permite localizar estos hallazgos y clasificarlos en focales o generalizados. Actualmente existen técnicas de procesamiento computadorizado del EEG que permiten elaborar mapas de la actividad cortical según los rangos de frecuencia y amplitud de las ondas, objetivizando el trazado y permitiendo localizaciones más precisas de las actividades fisiológicas o patológicas registradas.
Imagenología: los diferentes exámenes que permiten estudiar la morfología cerebral son útiles para establecer diagnóstico topográfico y ocasionalmente etiológico, principalmente la resonancia nuclear magnética y con muy limitada utilidad la tomografía axial computadorizada. En la actualidad las pruebas de imagenología funcional se convierten en una valiosa herramienta de diagnóstico que permiten una aproximación más puntual desde la perspectiva fisiopatológica, incluyen la Tomografía por Emisión de Positrones, Tomografía por Emisión de Protón único, la resonancia magnética funcional.
Otros exámenes de laboratorio tendientes a determinar la presencia de condiciones sistémicas están indicados cuando se sospecha un desorden epiléptico. Dentro del seguimiento se requiere la realización de análisis de niveles séricos de medicamentos y exámenes de rutina para determinar la presencia de efectos colaterales del tratamiento.
Tratamiento:
El tratamiento de la epilepsia debe enfocarse desde una perspectiva integral bio-psico-social con miras a mantener y mejorar la calidad de vida del paciente. El manejo farmacológico depende básicamente del diagnóstico, así pues, no puede iniciarse un tratamiento sin aclarar el tipo de epilepsia, la localización y la etiología, adicionalmente debe considerarse la edad del paciente, el peso, las condiciones de base del paciente, el estado funcional, la ocupación, el horario, las condiciones económicas.
Los fármacos utilizados para el tratamiento de las epilepsias generalizadas son:
Acido Valproico: de primera elección en todas las formas de epilepsias generalizadas idiopáticas. Dosis 35-60 mg/Kg/día, con niveles séricos de 50-100 m g/ml. Exige vigilancia hepática y hematológica.
Fenobarbital: históricamente utilizado como antiepiléptico de amplio espectro, en el momento se limita su utilización por los efectos colaterales. Dosis 5-10 mg/Kg/día, niveles séricos de 15-39 m g/ml. Fármaco seguro con importantes efectos sobre el comportamiento, la atención y los ciclos de sueño.
Lamotrigina: fármaco de reciente lanzamiento en nuestro país, ha demostrado utilidad en crisis de tipo focal y generalizado, es escasa la experiencia en su manejo, las dosis son variables y deben titularse dosis/respuesta de 0,3-5 mg/Kg/día, no se conocen los niveles terapéuticos. Se describe alta frecuencia de reacciones de hipersensibilidad dosis-dependiente, de carácter transitorio.
Clobazam: Benzodiacepina de amplio espectro, de gran utilidad como coadyuvante en el manejo de las crisis parciales y generalizadas, principalmente en las de características mioclónicas.
Para las epilepsias de carácter focal:
Carbamazepina: de primera elección, en todas las formas de crisis focales. Dosis 20-30 mg/Kg/día, niveles séricos 4-12 m g/ml. Requiere monitoria hematológica, puede facilitar las crisis mioclónicas.
Fenitoína: clásicamente utilizada, con buena eficacia, en la actualidad su uso ha decaído por los efectos colaterales, principalmente sobre los procesos de aprendizaje de los niños y efectos estéticos en las mujeres. Dosis 7-10 mg/Kg/día, con niveles séricos entre 11-20 m g/ml. Puede desencadenar crisis primarias principalmente ausencias.
Gabapentin: Fármaco de reciente incorporación, de uso limitado como coadyuvante, no existe experiencia como monoterapia, ha demostrado que su efecto decae con el tiempo requiriendo aumentos progresivos de las dosis y desencadenando crisis generalizadas. No hay cifras precisas de dosis ni niveles séricos.
Vigabatrin: Fármaco nuevo, que muestra buena respuesta en crisis parciales, principalmente las debidas a trastornos de migración neuronal y en el síndrome de West. Se han descrito trastornos psiquiátricos y facilitación de crisis generalizadas.
Lamotrigina, Clobazam, Fenobarbital: descritas en el grupo de las generalizadas
Video Epilepsia
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Psicofármacos para niños y adolescentes (1)
Un campo en rápida evolución
Los niños y adolescentes con problemas emocionales graves están recibiendo más psicofármacos que en el pasado.
Ciertos factores han contribuido a este incremento. Algunos de ellos reflejan avances científicos y cambios de actitud hacia la salud mental de los niños y los adolescentes, como:
• avances en el conocimiento del funcionamiento del cerebro: ahora se sabe que el cerebro funciona de manera diferente en niños y adolescentes que padecen trastornos mentales; • datos que indican que muchos niños que muestran síntomas padecerán trastornos al llegar a la edad adulta;
• mayor reconocimiento de las necesidades de salud mental de niños y adolescentes, así como una mayor disposición para definir esas necesidades en términos de funcionamiento cerebral; y • la introducción de psicofármacos con menos efectos secundarios inmediatos y menos probabilidades de efectos secundarios graves a largo plazo, particularmente la discinesia tardía, un tipo de movimiento involuntario crónico y difícil de tratar.
Además, los servicios de salud mental para niños y adolescentes han cambiado:
• Los niños y adolescentes con problemas emocionales graves ya no reciben tratamiento sólo en hospitales, sino también con frecuencia en hogares de crianza y en residencias comunitarias, que en el pasado no trataban a niños ni adolescentes con síntomas graves de problemas mentales.
Los niños y adolescentes se internan en un hospital por periodos más cortos, y eso crea la necesidad de intervenciones que puedan tener un efecto rápido, como los medicamentos.
El tratamiento con medicamentos de niños y adolescentes se basa más en la experiencia clínica
que en estudios clínicos comparativos. Esta práctica se da en conjunción con otros medicamentos pediátricos, no sólo con psicofármacos, pues casi toda la investigación farmacológica se hace con adultos. La Administración de Drogas y Alimentos (FDA) se basa en estudios clínicos comparativos para aprobar la indicación específica de un medicamento. Son pocos los medicamentos que se usan en niños y adolescentes que han sido evaluados así. El empleo de medicamentos en indicaciones y en poblaciones (como niños y adolescentes) para las cuales no hay datos sistemáticos se denomina “off-label” (uso para una indicación no autorizada). Estos cambios dan lugar a varias preguntas entre quienes son responsables de niños y adolescentes, las personas conocidas ahora como representantes personales*.
Por ejemplo:
• ¿Cómo evalúan los Representantes personales y otras partes interesadas las recomendaciones
de medicamentos que hace el médico?
• ¿Cómo hacen recomendaciones los profesionales clínicos, si cuentan con datos limitados
sobre las ventajas y los riesgos, particularmente en niños y en adolescentes? ¿Cómo deciden
¿los Representantes personales si autorizan el tratamiento?
• ¿Cómo pueden los profesionales clínicos informar de sus selecciones a los Representantes
personales y cuál es la mejor manera en que los representantes personales pueden recibir esa
información?
Este folleto da respuesta a esas preguntas. Esperamos contribuir a la educación del público, al
cumplir una de las metas del Plan de Acción para la Salud Mental Infantil del Cirujano General:
“divulgar información sobre intervenciones eficaces de prevención y de tratamiento…”
Nuevos conocimientos, nuevas formas de ayudar a los niños y a los adolescentes
El progreso en la psicofarmacología pediátrica nos brinda nuevas oportunidades de ayudar a
niños y a adolescentes. Los psiquiatras pediátricos y otros profesionales clínicos descubren cada
vez más información tanto de los estudios clínicos organizados, como de la observación
individualizada de niños y de adolescentes. Algunas observaciones son inesperadas, por ejemplo, un niño cuya sensibilidad al tacto, a los sonidos y olores ordinarios (llamada “defensividad sensorial”) mejora radicalmente gracias al risperidone (Risperdal) que se recetó para otros síntomas; o un niño cuya capacidad para la empatía parece aumentar con naltrexone (Revia), que se recetó para el comportamiento grave de automutilación.
Estas observaciones no planeadas señalan nuevas maneras de entender a los niños y a los
adolescentes, y de ayudar a cada uno de ellos. Además, pueden conducir a nuevos estudios
clínicos o investigaciones neurocientíficas.
Este Apunte
• brinda información sobre medicamentos a las partes interesadas;
• reconoce la rápida evolución del campo de la farmacoterapia para niños y adolescentes;
• explica los principios de una buena atención; y
• reconoce los puntos en los que hay controversia.
Este documento no recomida medicamentos ni dosis particulares.
MEDICAMENTOS PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES:
¿PARA QUÉ SIRVEN?
Los medicamentos pueden ser útiles en muchos problemas, pero no en todos. Los medicamentos
pueden ser útiles en el tratamiento de trastornos del estado de ánimo (depresión, excitación
[hipomanía o manía], o humor inestable), problemas de atención (trastorno por déficit de atención e hiperactividad), síntomas de ansiedad, como compulsiones, reviviscencias y otras
consecuencias de traumas, algunos problemas de control de impulsos y confusión en el
pensamiento y en las percepciones.
Los medicamentos no eliminarán el retraso en un niño o adolescente que padezca retraso en el desarrollo, pero sí pueden servir para tratar síntomas específicos. Los medicamentos no eliminarán los problemas del lenguaje o la forma de relacionarse que se ven en los niños y adolescentes con autismo u otros trastornos generalizados del desarrollo, pero podría servir para tratar problemas asociados, como la agresividad, la conducta obsesivo compulsiva o la atención dispersa. Los medicamentos no ayudarán a un niño o a un adolescente que tenga problemas para decir la verdad, pero si mentir es síntoma de una depresión grave, los medicamentos antidepresivos pueden coadyuvar en el tratamiento de la depresión. Los medicamentos no curarán la tristeza infantil “normal”, pero pueden ser útiles para tratar la depresión clínica.
¿Estamos tratando los “síntomas” (conductas problemáticas específicas) o los “trastornos” (diagnósticos)? Esta pregunta es desconcertante, pues la diferencia entre síntomas y trastornos puede ser confusa. Los padres de familia llevan a sus niños y adolescentes a consulta por los síntomas que muestran, como bajo rendimiento escolar, irritabilidad, tics nerviosos, y ánimo deprimido. Sin embargo, los mismos síntomas pueden ser causados por varios trastornos; y cada uno de estos trastornos señala diferencias en la química del cerebro y requiere de medicamentos diferentes.
Debido a que la elección del medicamento debe estar guiada por un diagnóstico, los médicos generalmente diagnostican un trastorno antes de recomendar un tratamiento de prueba con un medicamento.
Por ejemplo, la falta de concentración de un niño o adolescente puede estar asociada con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (cuya sigla en inglés es: ADHD), depresión grave, psicosis, trastornos metabólicos o una lesión traumática del cerebro. La medicina indicada será diferente en cada trastorno. La irritabilidad puede darse en niños y adolescentes por lesiones cerebrales o trastornos metabólicos, así como por ADHD, depresión, síndrome de Gilles de la Tourette, o por un trastorno de adaptación.
No obstante, aunque un diagnóstico específico puede señalar un tratamiento que sea específico para ese trastorno, no siempre es posible tomar solamente el diagnóstico como base para la práctica clínica. Los diagnósticos psiquiátricos son “convenciones”, es decir, acuerdos entre médicos sobre la manera de clasificar los padecimientos de la gente. Aunque los médicos comparten esas convenciones y las compañías de seguros las ratifican, ellas difieren de las maneras en que familias y culturas enteras se refieren a la conducta de los hijos.
Los profesionales deben respetar las maneras en que las familias hablan del padecimiento de un hijo, además de usar los instrumentos “científicos” de diagnóstico del Diagnostic and Statistical
Manual of the American Psychiatric Association (Manual diagnóstico y estadístico de la
Asociación Estadounidense de Psiquiatría), conocido por su sigla en inglés, DSM.
Por otra parte, los diagnósticos del DSM no “le quedan” tan bien al paciente de psiquiatría infantil como al paciente adulto; para describir adecuadamente sus problemas de adaptación, muchos niños y adolescentes reciben varios diagnósticos del DSM. Es posible que en el futuro la investigación permita el refinamiento de nuestros diagnósticos actuales, la adición de diagnósticos nuevos, o fomente el empleo de métodos diferentes para evaluar niños y adolescentes (diagnóstico dimensional). Mientras tanto, los profesionales clínicos tratan de ayudar a niños y adolescentes con síntomas específicos que son el objetivo de los medicamentos que recetan.
Los padres, tutores y profesionales de la salud deben tener en mente tanto los síntomas y los diagnósticos, como el lenguaje que los padres, los niños y los adolescentes emplean para hablar de sus padecimientos.
MEDICAMENTOS EMPLEADOS
En esta sección se presenta una lista de los medicamentos que se usan actualmente y sus
indicaciones. La revista Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America
(Pappadopulos EA, Tate Guelzow B, Wong C, Ortega M, Jensen PS, 2004) publicó una revisión más extensa sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos que se recetan con más frecuencia a niños y adolescentes. Esa revisión está organizada por clase de medicamento, dedica artículos a estimulantes, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos, medicamentos ansiolíticos, un tipo de medicamentos llamados adrenérgicas y una medicina que bloquea los efectos de los opiáceos, llamada naltrexone.
Esta sección presenta una lista de los nombres solamente y excluye cierta información importante, como los rangos de dosificación. Los padres y los Representantes personales deben estar conscientes de las diferencias en potencia, es decir, en el poder terapéutico de un medicamento por miligramo. Unos cuantos miligramos de un medicamento pueden ser más
“potentes” que cientos de miligramos de otro, aun dentro de la misma clase. De más está decir que los padres no deben cambiar las dosis por sí mismos, con la esperanza de lograr un efecto diferente, sino que deben trabajar en conjunto con el profesional clínico que hace la receta.
A. Estimulantes (o psicoestimulantes)
Nombre genérico en inglés (español) Nombre comercial
Methylphenidate (metilfenidato) ……………………Ritalin
Methylin
Methylphenidate (metilfenidato)
de liberación prolongada ………………………………Concerta
Ritalin SR
Metadate
Dextroamphetamine (dextroanfetamina) …………Dexedrine
Dextrostat
Pemoline (pemolina)…………………………………….Cylert
Dextroamphetamine y Amphetamine
(dextroanfetamina y anfetamina)……………………Adderal
Los estimulantesse han usado durante varias décadas para tratar niños hiperactivos e inatentos.
Estos medicamentos reducen la hiperactividad y la inatención, y mejoran el control del comportamiento y el desempeño cognitivo. (Estos efectos son semejantes a los de la cafeína, otro estimulante.) Los estudios muestran que los estimulantes son efectivos a largo plazo. La respuesta de los niños y los adolescentes a los estimulantes varía considerablemente, muchos niños y adolescentes sólo experimentan un alivio parcial de sus síntomas. [Vea también atomoxetine (Strattera) abajo.]
B. Antidepresivos
Inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (siglas en inglés: SSRI)
Nombre genérico en inglés (español) Nombre comercial
Fluoxetine (fluoxetina)……………………………. Prozac, Sarafem
Sertraline (sertralina) ……………………………………………. Zoloft
Paroxetine (paroxetina)………………………………..Paxil, Pexeva
Fluvoxamine (fluvoxamina)…………………………………… Luvox
Citalopram (citalopram)……………………………………….. Celexa
Escitalopram (escitalopram) ……………………………….. Lexapro
Antidepresivos tricíclicos (siglas en inglés: TCA)
Nortriptyline (nortriptilina)……………………. Aventyl, Pamelor
Desipramine (desipramina)……………………………… Norpramin
Imipramine (imipramina)……………………………………. Tofranil
Clomipramine (clomipramina)…………………………… Anafranil
Amitriptyline (amitriptilina) …………………………………… Elavil
Protriptyline (protriptilina)……………………………………Vivactil
Inhibidores de la monoaminoxidasa (siglas en inglés: MAOI)
Tranylcypromine (tranilcipromina) ………………………..Parnate
Phenelzine (fenelcina)…………………………………………… Nardil
Otros antidepresivos
Venlafaxine (venlafaxina)……………………………………. Effexor
Nefazodone (nefazodona) …………………………………….Serzone
Trazodone (trazodona) ………………………………………… Desyrel
Bupropion (bupropión) ………………………… Wellbutrin, Zyban
Mirtazapine (mirtazapina)…………………………………..Remeron
Duloxetine (duloxetina) …………………………………….Cymbalta
Aunque en los últimos años algunos inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (SSRI) se han recetado mucho para casos de depresión y ansiedad en niños y adolescentes, los datos más recientes indican que la mayoría de estos medicamentos son menos efectivos de lo que se creía.
Además, alrededor de un 4% de niños y adolescentes que toman SSRI pueden presentar ideas o impulsos suicidas, en comparación con el 2% de quienes tomaron placebos. Sólo fluoxetine (Prozac) está aprobado para el tratamiento de la depresión grave de niños y adolescentes. La
Administración de Drogas y Alimentos (FDA) ahora requiere que la información sobre antidepresivos para niños y adolescentes vaya acompañada por una advertencia sobre los riesgos de la aparición de tendencias suicidas. Estas recomendaciones modificadas son un recordatorio de que todos los psicofármacos deben recetarse sólo después de una evaluación exhaustiva, del análisis de los posibles riesgos y beneficios del tratamiento y de la ausencia de tratamiento, y de la autorización con pleno conocimiento de causa (ver más abajo), y del seguimiento del niño.
Los antidepresivos tricíclicos (TCA), que durante mucho tiempo han sido los antidepresivos recetados con mayor frecuencia a adultos, han mostrado repetidamente su eficacia en el tratamiento de la depresión y la ansiedad en adultos, pero no en niños ni en adolescentes. Algunos TCA son eficaces en el tratamiento de otros síntomas en niños y adolescentes, como los de ADHD y enuresis (orinarse en la cama). Los efectos secundarios, particularmente el riesgo de cardiopatías y muerte repentina en unos cuantos niños y adolescentes bajo tratamiento con desipramine, fueron la causa de que los TCA ya no se consideren el tratamiento de “primera línea” para la depresión.
Entre los otros antidepresivos, unos medicamentos conocidos como MAOI (inhibidores de la monoaminoxidasa, pues bloquean la acción de la enzima de ese nombre) no se consideran de
“primera línea” para niños y adolescentes. Los MAOI más recientes no tienen los mismos riesgos de efectos secundarios y quizá se usen en el futuro para tratar la depresión.
El bupropion (Wellbutrin) es un antidepresivo eficaz en el tratamiento de los síntomas de ADHD.
Las investigaciones no han demostrado la eficacia de otros antidepresivos en niños y adolescentes.
C. Estabilizadores del estado de ánimo
Nombre genérico en inglés (español) Nombre comercial
Lithium (litio) ……………………… Eskalith, Lithonate, Lithobid
Carbamazepine (carbamacepina) ……………Tegretol, Carbitrol
Valproate (ácido valproico) ………………………………. Depakote
Gabapentin (gabapentina) ………………………………… Neurontin
Lamotrigine (lamotrigina)………………………………….. Lamictal
Topiramate (topiramato) …………………………………… Topamax
Oxcarbazepine (oxcarbacepina)……………………………Trileptal
Los estabilizadores del estado de ánimohan mostrado su eficacia en el tratamiento del trastorno bipolar (también llamado trastorno maníaco-depresivo) en adultos. Existen menos estudios sobre su empleo en el tratamiento de la manía y de la inestabilidad emocional en niños y adolescentes.
Las observaciones clínicas sugieren que estas medicinas pueden ser útiles, especialmente en adolescentes cuyos síntomas se parezcan al trastorno bipolar de los adultos. Es difícil sacar conclusiones en esta área debido a la escasa frecuencia del trastorno bipolar en la infancia y a la controversia que rodea su diagnóstico y tratamiento (vea la Sección V, Puntos en controversia).
Ciertos estudios han sugerido una asociación entre el aumento de peso y los efectos secundarios endocrinos (poliquistosis ovárica) con el empleo de valproate (ácido valproico) en mujeres.
Los ácidos grasos Omega 3, otra clase de estabilizadores del estado de ánimo, se están empezando a utilizar junto con otros estabilizadores del estado de ánimo en adultos. Quizá en el futuro se usen en niños y adolescentes.
D. Antipsicóticos
Los medicamentos antipsicóticos reducen los síntomas psicóticos en los niños y adolescentes que padecen esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; reducen tics verbales y motrices en niños y adolescentes que padecen el síndrome de Gilles de la Tourette, y reducen síntomas maníacos en adultos, y en niños y adolescentes. Es posible que también desempeñen una función en la reducción de ciertos comportamientos anormales en niños y adolescentes con autismo y retraso mental.
Existen dos clases de medicamentos antipsicóticos. Actualmente se emplea con más frecuencia un grupo más reciente de medicamentos que producen menos efectos secundarios y de menor gravedad que los antipsicóticos más antiguos. Los nombres de estos medicamentos pueden ser confusos: los más recientes se consideran de “primera línea” (es decir, son los antipsicóticos de elección), pero se les llama de “segunda generación” o “atípicos”. Los medicamentos que llevan más tiempo en el mercado, aunque hoy en día se les considera medicamentos de “segunda línea”, se llaman de “primera generación” o “típicos” porque se descubrieron primero.
Los antipsicóticos de primera generación, como chlorpromazine (clorpromacina) tienen un riesgo significativo de provocar movimientos anormales, o discinesias, tanto a corto como a largo plazo.
Los medicamentos de segunda generación, como risperidone, tienen menos riesgos de este tipo, pero presentan otros riesgos graves, como el aumento excesivo de peso, la aparición de diabetes
mellitus y la secreción anormal de la hormona prolactina. El empleo de clozapine (Clozaril), un medicamento de segunda generación, presenta el riesgo leve pero seguro de depresión de la médula ósea. Los pacientes bajo tratamiento con clozapine deben hacerse un examen de sangre en semanas alternas. El aumento de peso, que incrementa el riesgo de diabetes, es particularmente pronunciado con olanzapine (Zyprexa) y clozapine (Clozaril). Quetiapine (Seroquel) puede provocar cataratas en los adultos; los niños y los adolescentes que estén bajo tratamiento con este medicamento deben hacerse exámenes oftalmológicos periódicos. Todos los antipsicóticos pueden ser sedantes, a veces hasta el punto de interferir con el funcionamiento óptimo.
Medicamentos de primera línea, también conocidos como “atípicos” o como medicamentos
de “segunda generación”:
Nombre genérico en inglés (español) Nombre comercial
Risperidone (risperidona)………………………………….. Risperdal
Olanzapine (olanzapina) …………………………………….. Zyprexa
Clozapine (clozapina) ………………………………………….Clozaril
Quetiapine (quetiapina)……………………………………… Seroquel
Ziprasidone (ciprasidona) …………………………………….Geodon
Aripiprazole (aripiprazol) …………………………………….. Abilify
Medicamentos de segunda línea, también conocidos como “típicos” o como medicamentos
de “primera generación”:
Nombre genérico en inglés (español) Nombre comercial
Chlorpromazine (clorpromacina)………………………. Thorazine
Haloperidol (haloperidol)……………………………………….Haldol
12
Perphenazine (perfenacina)…………………………………. Trilafon
Fluphenazine (flufenacina) …………………………………..Prolixin
Pimozide (pimocida)………………………………………………..Orap
Thiothixene (tiotixeno) ……………………………………….. Navane
Molindone (molindona) ……………………………………….. Moban
Loxapine (loxapina) ………………………………………….. Loxitane
Droperidol (droperidol)………………………………………. Inapsine
Thioridazine (tioridacina) …………………………………….Mellaril
En Massachusetts, recetar medicamentos antipsicóticos se considera “tratamiento extraordinario”.
Los padres pueden autorizar esos tratamientos, pero el Departamento de Servicios Sociales (DSS) no autoriza ese tratamiento en niños y adolescentes que estén bajo su custodia. Para esos niños y adolescentes se requiere una orden judicial en respuesta a la llamada petición “Rogers” (consulte “Autorización con conocimiento de causa”, en el apartado IV.B.4).
E. Otros medicamentos
Nombre genérico en inglés (español) Nombre comercial
Benzodiazepines (Benzodiacepinas)
Clonazepam (clonacepam)………………………………… Klonopin
Lorazepam (loracepam) …………………………………………Ativan
Alprazolam (alprazolam) ………………………………………. Xanax
Otros
Buspirone (buspirona)………………………………………….. Buspar
Clonidine (clonidina) ………………………………………….Catapres
Guanfacine (guanfacina)…………………………………………Tenex
Naltrexone (naltrexona) …………………………………………. Revia
Atomoxetine (atomoxetina) ………………………………… Strattera
Algunos otros medicamentos se emplean actualmente en niños y adolescentes, principalmente para el tratamiento de problemas de ansiedad y/o de control de impulsos. Entre esos medicamentos se encuentran los que aparecen en la lista anterior.
Las benzodiacepinas se usan para tratar síntomas de ansiedad y trastornos del sueño en adultos; los estudios han suministrado cierto apoyo para su empleo en niños y adolescentes. Quienes toman estas medicinas a largo plazo pueden presentar problemas de tolerancia, dependencia y habituación. Estas medicinas también están sujetas a usos extramédicos, en los cuales pueden causar excesiva somnolencia o intoxicación, especialmente en combinación con el alcohol. Algunas personas que toman benzodiacepinas presentan comportamientos desinhibidos o alucinaciones. La deshabituación de las benzodiacepinas puede ser difícil.
El buspirone puede ser efectivo en el tratamiento de la ansiedad en adultos, con relativamente pocos efectos secundarios. No hay estudios comparativos con niños ni con adolescentes. El
clonidine se ha usado desde hace mucho tiempo para tratar la hipertensión en adultos. Se ha empleado mucho en el tratamiento de tics, ADHD, comportamiento agresivo y trastornos del sueño en niños y adolescentes. El respaldo de la investigación para su empleo en estos trastornos no es contundente. El guanfacine (Tenex) es un medicamento más reciente, semejante al clonidine, pero de acción más prolongada, menos sedante y probablemente más eficaz para mejorar la atención. Se usa para tratar la impulsividad y la hiperactividad que se asocian con el
ADHD y otros trastornos. Los estudios no han demostrado su eficacia.
El atomoxetine (Strattera) es un medicamento no estimulante recientemente aprobado para el tratamiento del ADHD.
El naltrexone (Revia), un antagonista de los opiáceos, se emplea en el tratamiento del comportamiento autodestructivo. Los bloqueantes beta, como el propanolol (Inderal) se emplean para tratar la ansiedad, especialmente el trastorno de ansiedad social y el comportamiento agresivo.
PRINCIPIOS QUE RIGEN LA PRÁCTICA
A. Evaluación
Toda terapia con fármacos debe estar precedida por una evaluación individualizada, cuidadosa y tan exhaustiva como el caso lo requiera.
La evaluación de niños y adolescentes se complica por:
• la variedad de síntomas en la infancia. Los diagnósticos categóricos, como los del DSM-IV, quizá no puedan interpretar la variedad de síntomas que se presentan en los niños y los adolescentes. Como consecuencia, éstos a menudo reciben diagnósticos múltiples. Aun así, existe la posibilidad de que las familias opinen que el «lenguaje del médico» no refleja sus propias maneras de pensar y de hablar sobre los problemas de su niño o adolescente. • la manera en que los síntomas de los niños y los adolescentes cambian con el tiempo. En algunos padecimientos, los síntomas permanecen estables por años; en otros, cambian continuamente; y en otros más, hay periodos de buen funcionamiento interrumpidos por intervalos de síntomas, que a veces son graves.
Muchos lugares remiten niños y adolescentes para que reciban tratamiento farmacológico. Los envían de las escuelas y los consultorios de pediatras; de programas de educación especial; de entidades dedicadas al bienestar y a la protección de los niños, como DSS; de tribunales, de pruebas de libertad condicional, o del Departmento de Servicios para Jóvenes (DYS), donde 50% de los jóvenes han estado expuestos al maltrato y al abandono; y de instituciones dedicadas a la salud mental. Es más probable que se haga una remisión cuando los síntomas son persistentes o cuando se cree que el paciente no responderá si únicamente se le brinda atención psicosocial.
Sin embargo, los síntomas por sí solos no siempre bastan para que un niño o adolescente reciba auxilio. Los jóvenes de minorías étnicas y raciales afrontan barreras para encontrar y recibir el tratamiento adecuado (Informe del Cirujano General). Esas barreras son el estigma o prejuicio que existe en contra de quienes padecen una enfermedad mental, la desconfianza, los costos, la parcialidad clínica, y la sospecha cultural hacia los enfermos mentales.
El tratamiento psicofármaco lógico debe ser parte de un plan integral que esté basado en una evaluación exhaustiva. La evaluación debe incluir un análisis del niño o adolescente, de la familia, y de los aspectos relevantes de su mundo. Deben recabarse datos en entrevistas con el niño o adolescente y con sus padres (o, si no están los padres, con quien se haga cargo de él) y datos de fuentes colaterales, como maestros y trabajadores de los servicios de protección. Se deben revisar los antecedentes clínicos y se recomienda una conversación con el médico de cabecera del niño o adolescente.
La evaluación del niño o adolescente debe identificar:
• los síntomas que se presenten, y las palabras que el niño o adolescente emplee para describir sus síntomas;
• el nivel actual de funcionamiento;
• los antecedentes de desarrollo;
• los antecedentes personales, como historial de uso de sustancias/drogas, antecedentes de tratamiento, estado mental actual, y
• antecedentes de abandono, maltrato, abuso sexual u otros traumas.
La evaluación de la familia debe incluir:
• antecedentes familiares de trastornos mentales;
• evaluación del funcionamiento actual y factores estresantes;
• evaluación de las actitudes hacia los síntomas y necesidades del niño o adolescente, incluyendo las maneras en que la familia o su cultura describen al niño o adolescente, y
• cualquier necesidad, presente o pasada, de protección.
La evaluación del mundo del niño debe describir cómo funciona el niño o adolescente con los demás individuos de su edad y en la escuela. La evaluación debe identificar los puntos fuertes y los puntos débiles del niño o adolescente y de su familia, así como la descripción de sus actitudes hacia los síntomas y su disposición a participar en el tratamiento.
La evaluación clínica del niño o adolescente debe valorar:
• su salud general y desarrollo;
• el cuidado que recibe el menor, y
• los posibles factores clínicos que contribuyan al problema.
La evaluación clínica debe incluir un examen físico.
Gran parte de esta información se puede obtener por medio de una llamada al médico de cabecera, esto también permitirá que los médicos establezcan una conexión.
Los niños y adolescentes con síntomas graves o crónicos; los que presenten síntomas que puedan ser peligrosos para ellos mismos o para los demás; y quienes no respondan al tratamiento ordinario, incluso el tratamiento con varios medicamentos o la hospitalización repetida, deben recibir una evaluación más detallada. La evaluación más profunda incluye antecedentes más extensos del niño o adolescente, de sus parientes, y de otros profesionales que participen o hayan participado en su tratamiento. Es posible que este tipo de evaluación incluya consultas con especialistas en psiquiatría infantil, neurología, neuropsicología, pediatría, desarrollo infantil, maltrato y abandono infantil, y en sistemas de tratamiento.
Se debe considerar la aplicación de pruebas psicológicas para ciertos niños o adolescentes para aclarar más los pensamientos y sentimientos del menor, su capacidad intelectual y los posibles problemas de aprendizaje.
La evaluación está basada en entrevistas clínicas. Además, se pueden usar métodos estructurados, como escalas, cuestionarios y pruebas. Entre las escalas que se usan con más frecuencia se cuentan Child Behavior Check List (CBCL) (Listado de comprobación de la conducta infantil), también conocido como Achenbach Rating Scale (Escala de evaluación de Achenbach), y Beck Depression Inventory (BDI) (Inventario de depresión de Beck), o su versión pediátrica, el Chile Depression Inventory (CDI) (Inventario de depresión infantil). Toda la información que se obtenga de las escalas debe ser interpretada por un profesional clínico. Todas las evaluaciones deben tomar en cuenta la cultura del menor y de su familia. La evaluación y el tratamiento deben documentarse y supervisarse adecuadamente.
La evaluación debe brindar más que un diagnóstico categórico (DSM). La evaluación debe:
• estar abierta a la perspectiva adaptativa: la idea de que los síntomas del niño o adolescente, independientemente del diagnóstico, representan su esfuerzo para sobrellevar su situación dados ciertos recursos internos y externos;
• mantener una perspectiva de desarrollo, ver síntomas en el contexto de cambios y adaptaciones a un plazo más largo;
• distinguir entre padecimientos transitorios y padecimientos de duración más larga;
• equilibrar una descripción adecuada con alimentar esperanzas;
• equilibrar la detección temprana para facilitar la intervención con los riesgos de un diagnóstico impreciso y de los efectos negativos de esta clasificación.
Los profesionales clínicos también deben evaluar la cultura del menor en relación con la suya propia y reconocer las diferencias en experiencia o antecedentes culturales y considerar el conocimiento, la capacitación y las actitudes que necesitan para proporcionar asistencia. El profesional clínico debe entender cómo influyen los valores, las creencias, las costumbres, el idioma y el estilo de comunicación en la percepción y expresión del malestar mental, cómo determinan la forma en que se busca ayuda, y cómo se puede forjar una alianza para crear juntos un plan de tratamiento.
B. Planificación y contratación del tratamiento
La contratación del tratamiento requiere de tiempo, atención y de argumentación que vaya más allá de la evaluación.
La evaluación viene antes de la planificación del tratamiento. En el plan, el profesional clínico especificará los síntomas que se tratarán y fijará metas; seleccionará un medicamento para iniciar el tratamiento, y programará consultas para evaluar el progreso. Luego, el profesional clínico le recomendará un tratamiento, incluso tratamiento con medicinas, al niño o adolescente, o al padre o tutor. En este punto se puede solicitar la autorización con conocimiento de causa.
1. Articulación de problemas e identificación de síntomas y de metas
La evaluación identifica diagnósticos relevantes y síntomas tratables. Los diagnósticos pueden servir para aclarar la naturaleza de los problemas del menor y predecir su respuesta al tratamiento.
El tratamiento se orienta a atacar síntomas, como la ansiedad, el insomnio, la concentración deficiente o la impulsividad. Los términos no descriptivos, como “hacer drama” o “problemas de conducta”, no son útiles. Los síntomas seleccionados para el tratamiento deben reflejar las prioridades del niño o adolescente, de la familia y de otras personas, como maestros o el personal de la residencia, en cuanto a los síntomas que deben mejorar con mayor urgencia. Los síntomas que serán objeto de tratamiento no son diagnósticos; un síntoma dado puede ser parte de varios trastornos. En efecto, un solo diagnóstico o trastorno puede contribuir a diferentes síntomas. Un diagnóstico es el contexto para un síntoma, será tomado en cuenta junto con otros contextos, como la presencia de anomalías del desarrollo, enfermedades mentales, antecedentes de maltrato, o la perturbación del cuidado que el menor recibía.
Hablar de los síntomas que recibirán tratamiento en un lenguaje claro, comprensible para el niño, contribuye a crear una alianza de tratamiento entre el doctor, el niño o adolescente, la familia, y otras personas. Por ejemplo, es posible que el niño prefiera decir: «Me pongo muy triste y me dan ganas de morirme», en vez de: «Tengo depresión con ideas suicidas». Cada parte del tratamiento debe decir lo que espera del tratamiento con medicamentos. Cada uno debe recibir ayuda para entender, de manera realista, los cambios que se pueden esperar. Definir los síntomas que se tratarán proporciona una base para juzgar el éxito del tratamiento.
También es útil fijar metas generales más amplias para la mejoría en el funcionamiento cognitivo, conductual y emocional. Metas como un mejor rendimiento general en la escuela o un mejor funcionamiento con los compañeros son demasiado amplias para constituir objetivos específicos de la farmacoterapia. No obstante, fijar metas como esas ayuda a definir el rumbo general del tratamiento y a tener claro cómo los medicamentos (por ejemplo, al mejorar la concentración o reducir la ansiedad social) pueden contribuir (junto con otras intervenciones) a alcanzar esas metas. Distinguir entre la mejoría, o la ausencia de ella, en los síntomas tratados y el avance (o su ausencia) hacia las metas generales de tratamiento pueden ayudar a definir la contribución del medicamento al avance general.
El plan de tratamiento debe anticipar los efectos secundarios que podrían surgir y requerir
tratamiento, como distonías agudas o síntomas de enfermedad de Parkinson. Cuando ocurran
estos síntomas, hayan sido previstos o no, deben tratarse rápidamente.
2. Selección de medicamentos
Se le recomendará una medicina al padre o al tutor (generalmente con la aprobación y
participación del niño o adolescente, según su nivel de desarrollo) tomando en cuenta:
a) el tipo de medicinas que pueden ser eficaces en el tratamiento del trastorno;
b) las acciones y efectos secundarios de cada medicina dentro de ese grupo;
c) los posibles efectos de la medicina en los síntomas que se tratarán;
d) los posibles efectos secundarios o los efectos tóxicos potenciales, y
cualquier información disponible acerca de la respuesta de los miembros de la familia a este
medicamento o a medicamentos similares. La recomendación debe reflejar el juicio del médico en cuanto al mejor medicamento en general y a las preferencias del niño o adolescente y de la
familia en cuanto los síntomas que recibirán tratamiento y los efectos secundarios. Los médicos
deben mencionar otros medicamentos, además del que han recomendado, y conversar con todas
las partes acerca de las alternativas que podrían considerarse si el primer medicamento no resulta efectivo.
Es mejor iniciar el tratamiento con un solo medicamento. Si un solo medicamento resulta ser
eficaz, la respuesta se le puede atribuir a ese medicamento y el niño o adolescente habrá estado
expuesto a un riesgo menor de efectos adversos. Si el tratamiento con un solo medicamento no es eficaz, entonces es adecuado probar otro medicamento o agregar un medicamento adicional.
3. Planeación del tratamiento y seguimiento
Seguimiento
Hecha la selección de un medicamento específico, el médico, el niño o adolescente, la familia y
otras personas deben hablar de sus expectativas y hacer preguntas como las siguientes:
• ¿Cuánto tiempo debe pasar antes de que el niño o adolescente, y otros observadores, vean los
beneficios de tomar el medicamento?
• ¿Qué efectos secundarios se deben esperar y cuándo? ¿Cuáles son los efectos secundarios
más comunes? ¿Cuáles tienen el riesgo de ser más graves?
• ¿Qué debe hacer el niño o adolescente o la familia si notan efectos secundarios u otros
efectos inesperados?
• ¿Quién debe buscar los indicadores de avance o de efectos adversos y cómo? ¿El seguimiento
incluirá evaluaciones formales, como listas de verificación o escalas?
• ¿Cómo se harán los ajustes a las dosis y en respuesta a qué indicadores de avance o de falta
de avance?
• ¿Se necesitarán análisis de laboratorio u otro tipo de exámenes? Y si fuera así, ¿cómo y
cuándo deben hacerse?
• ¿Con qué frecuencia se deben programar las consultas de seguimiento? ¿En respuesta a qué
circunstancias se deben programar consultas más frecuentes o urgentes?
• ¿Qué tipo de problemas de salud podrían afectar el empleo del medicamento?
• ¿Qué síntomas se pueden esperar cuando se deje de administrar el medicamento?
• ¿Qué posibilidades de interacción hay entre este medicamento y otros, y con el alcohol o las
drogas, que el niño o adolescente pueda estar tomando?
• ¿Cómo se va a evaluar, controlar y garantizar que el medicamento se ingiera?
• ¿Hay riesgos de que este medicamento produzca adicción o dependencia? ¿Cómo se tratará
este riesgo?
Anticipando problemas
En la planificación del tratamiento se debe anticipar qué hacer si el medicamento no es efectivo o si pierde efectividad. Reconocer esta posibilidad desde el inicio del tratamiento contribuye a prevenir la desilusión y aumenta las probabilidades de una colaboración continua. Si todos están de acuerdo en los síntomas que se tratarán, en cómo medir el avance y en la evolución temporal esperada, entonces el médico, el niño o adolescente, la familia y las demás personas sabrán cuándo y cómo considerar las alternativas. La planificación explícita también reduce el riesgo de que un medicamento ineficaz se administre por más tiempo del adecuado debido a un optimismo poco razonable.
Asesoría
Se debe considerar la asesoría de expertos si el tratamiento no es efectivo. Especialmente si el profesional clínico que receta el medicamento no es un especialista en el tratamiento de los problemas del niño, es bueno estar preparado para solicitar la asesoría de alguien con más experiencia. La necesidad de asesoría también puede surgir cuando el niño o adolescente, o su familia, viene de un entorno cultural notablemente diferente del entorno del profesional clínico.
4. Autorización con conocimiento de causa
La obtención de la autorización con conocimiento de causa completa la contratación del tratamiento. La autorización debe reflejar los elementos que se han resumido en las páginas anteriores. Los registros deben documentar quién da la autorización, la información proporcionada; y cómo, cuándo, dónde y a quién se da la autorización.
¿Quién?
Por lo general, en el caso de niños y adolescentes menores de 18 años, el tratamiento clínico – incluso el tratamiento con psicofármacos – debe contar con la autorización del padre o del tutor.
Excepto en el caso que se menciona a continuación, no existe la exigencia jurídica de que el menor de su consentimiento para el tratamiento de manera expresa (consent) o implícita (assent), al tomar el medicamento. No obstante, el buen ejercicio clínico exige que el médico, el padre y los demás tomen en consideración lo que el niño o adolescente entiende del tratamiento y su actitud hacia él; y que traten de obtener toda la aprobación que el niño o adolescente pueda dar.
El grado adecuado de autonomía que se le puede dar al menor varía con la edad, el tipo y el grado de su discapacidad, la actitud del padre y la urgencia del tratamiento. En algunas agencias, algunos menores están autorizados explícitamente a rechazar medicamentos psiquiátricos. Por ejemplo, el Departamento de Servicios para Jóvenes requiere tanto de la autorización explícita del padre como de la aprobación implícita del menor para recibir medicamentos.
Los adolescentes de 18 años o más deben autorizar su propio tratamiento. Ciertos adolescentes menores de 18 años, los menores emancipados y los llamados menores maduros, también pueden dar su autorización para su propio tratamiento. La ley define al “menor emancipado”. La designación de menor “maduro” es una decisión clínica que se basa en dos criterios: la capacidad del menor de tomar una decisión con conocimiento de causa y el daño potencial de informar a los padres o al tutor del menor de la decisión de éste. Este concepto se usa con más frecuencia en los servicios médicos para la salud sexual o reproductiva, pero también puede ser relevante cuando un padre y/o un adolescente no están de acuerdo en cuanto al tratamiento con medicamentos recomendado. Aunque no se requiere, se puede solicitar el refrendo de la designación clínica a través de un tribunal. Algunos niños y adolescentes requieren autorización especial. Para los niños y adolescentes que están bajo custodia del DSS, pero no los que están bajo el cuidado del DSS voluntariamente o a cargo del DSS bajo una petición CHINS (Child in Need of Services, Niño que Necesita Servicios), los trabajadores encargados de casos del DSS autorizan un “tratamiento de rutina”.
Sin embargo, por regulaciones del DSS, recetar medicamentos antipsicóticos se considera
“tratamiento extraordinario” que requiere de una autorización explícita de un tribunal
[subisiguiente a la llamada “Rogers Petition” (Petición Rogers)]. Es posible que los niños y adolescentes que estén bajo la custodia compartida de padres que disienten acerca del tratamiento requieran de la asistencia de un tribunal para establecer la autoridad para el tratamiento.
¿Qué?
La autorización con conocimiento de causa debe especificar el trastorno del niño o adolescente y el tratamiento propuesto. Una norma del DMH (96-3R) proporciona texto importante: Los profesionales clínicos deben “revelar (al paciente y/o su tutor legal)… la información clínica significativa (a partir de 2003, “información clínica protegida”)… que sea material para que el paciente tome una decisión con conocimiento de causa en cuanto a someterse o no al tratamiento propuesto”. La información requerida incluye lo siguiente:
• indicaciones y síntomas que se tratarán;
• riesgos del medicamento recomendado, como efectos secundarios significativos, comunes, y
posiblemente graves o mortales;
• beneficios del tratamiento que estén dentro de las expectativas razonables;
• expectativas de la evolución de la enfermedad sin tratamiento;
• alternativas razonables al tratamiento;
• consecuencias que se pueden esperar de la interrupción del tratamiento; y
• expectativas con respecto al seguimiento del tratamiento.
¿Cómo?
Para autorizar servicios médicos, la persona (o, en el caso de un menor, uno de sus padres o su tutor) debe ser competente. Se supone que un individuo es competente para tomar decisiones con conocimiento de causa a menos que sea «jurídicamente» incompetente (como lo son los niños y los adolescentes menores de 18 años), o a menos que un juez los considere incompetentes en los trámites de tutela, por ejemplo. La decisión a favor o en contra del tratamiento debe ser voluntaria, sin demasiada influencia de los demás; debe estar basada en la capacidad racional de entender la información como se presenta. Es posible que, a los ojos de un tercero, la decisión de renunciar al tratamiento sea o no sea en provecho de la persona. Aunque a esas decisiones se les llame popularmente “irracionales”, son válidas mientras la persona que las tome sea competente.
Por ejemplo, negarse a recibir tratamiento por razones religiosas puede no ser racional para otra persona, pero aún así la persona puede seguir siendo competente. La decisión también debe
tomarse con la información adecuada, como se explica en párrafos anteriores.
La historia clínica debe documentar el proceso de la autorización: quién participa, qué información se ha proporcionado, que inquietudes han surgido, y la misma autorización final para el tratamiento. Los formularios estandarizados para firmar pueden ser útiles en la documentación, especialmente si especifican los elementos ya mencionados. Los formularios de autorización genéricos no son necesarios ni documentan de manera adecuada el otorgamiento de la autorización con conocimiento de causa.
¿Cuándo?
La autorización para el tratamiento se debe obtener antes de que empiece el tratamiento, a menos que éste se considere como tratamiento de emergencia. Si el tratamiento se realiza como una emergencia, se debe obtener autorización lo más pronto posible, pues el tratamiento no puede continuar más allá de la emergencia sin autorización. También se debe obtener una nueva autorización cada vez que se introduzca un nuevo medicamento y cuando haya un cambio sustancial en las circunstancias del tratamiento. Algunos de esos cambios pueden ser el surgimiento de efectos secundarios, la aparición de un problema de salud relevante y otros cambios que afecten los riesgos y beneficios. La autorización para el tratamiento no es algo que se haga solamente una vez, sino un proceso continuo de intercambio de ideas con el padre, el niño o adolescente que autoriza, o cualquier otra persona que dé su consentimiento.
¿Dónde?
En el escenario ideal, un padre da su autorización en una entrevista en persona con el profesional clínico a cargo del tratamiento. Ese contacto brindará la mejor oportunidad para considerar detenidamente los asuntos que necesiten atención. Es menos aconsejable, pero a veces es necesario, hablar sobre las recomendaciones de tratamiento y obtener la autorización por teléfono, como cuando el tratamiento se administra en una institución y donde sea difícil que el padre y el profesional clínico puedan hablar en persona.
¿A quién?
La autorización se le debe dar al profesional clínico que receta el medicamento. Cuando éste no pueda reunirse en persona con quien da la autorización, la autorización se puede otorgar por teléfono, el profesional clínico toma nota de ello y firma.
Psicofármacos para niños y adolescentes (2)
C. Integración del tratamiento
La farmacoterapia debe coordinarse con otras intervenciones. Todas las intervenciones deben componer un plan integrado de tratamiento. De conformidad con las regulaciones del
Departamento de Salud Mental de Massachusetts (DMH), los proveedores de tratamiento deben obtener autorizaciones para recibir o divulgar información clínica protegida, excepto en situaciones en que se administren servicios médicos de emergencia. Las autorizaciones deben llevar la firma de la persona o entidad jurídicamente autorizada para tomar decisiones relacionadas con servicios médicos.
Los médicos que recetan medicamentos para niños y adolescentes deben hablar con el médico
de cabecera. Además, los profesionales clínicos que proporcionan servicios psicológicos, por ejemplo los que ayudan al niño o adolescente a entenderse y controlarse, deben estar al tanto de los diagnósticos psiquiátricos y de la farmacoterapia. Deben ayudar al niño o adolescente a hablar con el psiquiatra infantil que haga la receta. De igual manera, el psiquiatra infantil debe estar al tanto de las intervenciones psicológicas y emplear la información de los otros profesionales clínicos en su evaluación y en la planificación del tratamiento. Los informes de tratamiento deben reflejar el conocimiento del profesional clínico del resto del tratamiento.
El uso de información y de un lenguaje común por parte de los profesionales clínicos ayuda al niño o adolescente a entender sus puntos fuertes y sus puntos débiles y a sentirse como un ser humano completo. Todos los miembros del equipo deben usar el mismo modelo para entender al niño o adolescente y para lograr el cambio terapéutico. Es poco probable que los médicos autónomos que trabajan en aislamiento lleguen a tener una perspectiva integrada del niño o adolescente, especialmente cuando éste tiene múltiples necesidades.
Los informes de tratamiento deben escribirse de modo que otros profesionales clínicos los puedan consultar, incluso los médicos de cabecera y los educadores, según sea adecuado.
D. Comunicación y documentación
El tratamiento debe resumirse en un documento conciso para que pueda consultarse en varios escenarios de tratamiento, pero manteniendo siempre los requisitos de confidencialidad. Se debe obtener autorización para la divulgación de información clínica protegida en cuanto los niños y adolescentes ingresen a los servicios médicos.
El informe del tratamiento con medicamentos de un niño debe ser más que una lista de medicamentos. Debe mencionar si la prueba con cada medicina fue adecuada, si cada medicina contribuyó a aliviar síntomas específicos y si la impresión de efectividad fue clara o ambigua, como ocurre con frecuencia.
El padre o tutor legal de un niño o adolescente, incluída la agencia que tenga la custodia del menor, debe conservar copias de todas las evaluaciones e informes de tratamiento de manera que cada nuevo proveedor de servicios médicos pueda revisar los antecedentes de tratamiento.
En consecuencia, los proveedores deben enviar sin demora los informes de tratamiento al padre o tutor legal. Los profesionales clínicos a cargo del tratamiento no deben recetar nuevos tratamientos hasta que hayan revisado los informes de las evaluaciones y tratamientos previos, o hayan hablado con los anteriores médicos encargados del caso mientras esperan los documentos.
E. Continuidad del tratamiento
Aunque los problemas que requieren de farmacoterapia no son de corta duración, muchos niños y adolescentes reciben atención en múltiples emplazamientos por periodos breves. El movimiento frecuente exige que la información de la evaluación y del tratamiento sea transmitida de manera eficiente de un escenario al siguiente. Se debe tomar en cuenta la posibilidad de que los cambios frecuentes de residencia y de cuidadores intensifiquen los síntomas como uno de los factores que contribuyan a los problemas del niño o adolescente. La meta debe ser proporcionar continuidad en el tratamiento (incluso el tratamiento con medicamentos) y en las relaciones a medida que el menor se recupera.
La discontinuidad del tratamiento puede ser un problema especial para los niños y adolescentes cuya tutela pasa al Departmento de Servicios Sociales o los que están detenidos en un centro del
Departmento de Servicios para Jóvenes (DYS). Los profesionales clínicos que recetan psicofármacos para niños y adolescentes deben conocer las regulaciones de las diferentes agencias con respecto al empleo de medicamentos antipsicóticos. Específicamente, si un niño o adolescente está tomando un medicamento antipsicótico sin una revisión judicial cuando pasa a custodia del DSS, los profesionales clínicos y otros deben estar conscientes de los riesgos de interrumpir abruptamente los psicofármacos, y hacer recomendaciones a quienes sean responsables del cuidado del niño o adolescente. Las mismas consideraciones deben aplicarse cuando los niños y adolescentes que estén bajo tratamiento con psicofármacos ingresen a un centro del DYS. La interrupción o discontinuación del tratamiento puede provocar deterioro psicológico y podría violar el derecho jurídico del individuo a recibir tratamiento.
PUNTOS DE CONTROVERSIA
Los psiquiatras infantiles todavía están tratando de llegar a un consenso en ciertos puntos. En otros, la opinión pública está dividida. Los profesionales clínicos deben enseñarles a los padres, tutores y a los niños y adolescentes que es posible que diferentes profesionales aborden el mismo problema de maneras diferentes.
- Antidepresivos en niños y adolescentes
El tratamiento de la depresión en niños y adolescentes está cambiando. La depresión es un grave problema en niños y adolescentes, como lo subraya el informe del Cirujano General. La depresión provoca sufrimiento, impide que los niños participen en la escuela y los pone en riesgo de cometer suicidio. A medida que los padres de familia y los profesionales del campo han reconocido que los jóvenes pueden sufrir de depresión y que el tratamiento puede beneficiarlos cuando la padecen, más niños deprimidos están recibiendo ayuda. Ésta comienza con que los adultos informen al menor de que reconocen su aflicción y no lo culpan.
Qué ayuda ofrecer es motivo de controversia. Por un lado, todos los profesionales clínicos reconocen el riesgo de una depresión sin tratamiento. Muchos médicos y niños y adolescentes opinan que han visto mejorías con el tratamiento con medicamentos, particularmente SSRI, los antidepresivos que se recetan con mayor frecuencia. Aunque como ya se mencionó (página 10), esas impresiones clínicas han encontrado un limitado apoyo en estudios clínicos comparativos.
Además, existen pruebas de que un pequeño número de niños deprimidos presentan ideas o impulsos suicidas mientras están bajo tratamiento con SSRI. A la luz de estos datos, se han planteado argumentos en contra de usar SSRI en niños y adolescentes. Otros señalan la gran variabilidad en la respuesta a estas medicinas: aunque es posible que la mayoría no responda, algunos individuos podrían beneficiarse.
El uso de antidepresivos en niños y adolescentes, aun más que otros medicamentos, requiere de una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios potenciales, con tratamiento y sin él.
Recetar antidepresivos exige una evaluación meticulosa de estos riesgos y una toma de decisiones con pleno conocimiento de causa.
El Departamento de Salud Mental insta a las familias y a los encargados del cuidado de jóvenes que tomen, o que estén pensando en tomar, medicamentos antidepresivos a que tengan en cuenta las siguientes buenas prácticas:
• Seguimiento del paciente por parte de los médicos, la familia y los encargados de su cuidado;
• No interrumpir abruptamente el tratamiento con medicamentos sin la asesoría del médico;
• Comunicación positiva y continúa con el médico que hace la receta;
• Análisis detallado de los riesgos y beneficios al considerar el empleo de antidepresivos para jóvenes, así como dar información y dejar tiempo para las preguntas y respuestas del paciente, la familia y los encargados del cuidado del paciente;
• Revisar la hoja de información para el paciente (“Medication Guide”, Guía de medicación) de la FDA.
Consulte también la explicación de “Activación de antidepresivos” en la Sección C, más abajo.
- Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Aunque el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (siglas en inglés: ADHD) es uno de los más estudiados en psiquiatría infantil, con frecuencia no se entiende bien. Los síntomas típicos del ADHD en niños y adolescentes en edad de ir a la escuela (agitación, distracción, atención deficiente) se parecen a la conducta normal de niños más jóvenes. Hay controversia con respecto al diagnóstico de ADHD y el uso de estimulantes en niños menores de cinco años.
Además, se ha distribuido mucha información engañosa e imprecisa sobre el ADHD y la terapia con estimulantes, parte de ella proviene de grupos religiosos y políticos que se oponen a todos los tratamientos biológicos en psiquiatría. Sin embargo, el ADHD se diferencia de la conducta normal. Los niños y adolescentes con ADHD están en un riesgo mayor de tener problemas académicos, sociales y jurídicos. Un informe de consenso creado por los Institutos Nacionales de Salud concluyó que el ADHD es un trastorno válido que implica costos considerables para los individuos y la sociedad. Existen tratamientos efectivos para el ADHD, siendo los estimulantes más efectivos que el tratamiento psicosocial. No se conoce ningún método de prevención del ADHD.
Los medicamentos estimulantes ayudan a los niños y adolescentes con ADHD a concentrarse mejor. El tratamiento con medicamentos estimulantes es tan bueno o mejor que el tratamiento conductual solo. Las opciones de tratamiento para el ADHD han aumentado con la demostración de que los agonistas alfa adrenérgicos clonidine (Catapres) y guanfacine (Tenex), además de los estimulantes, pueden ser eficaces especialmente para la hiperactividad; y con la introducción de atomoxetine (Strattera), un medicamento no estimulante.
A pesar de estas pruebas, muchos niños y adolescentes que padecen ADHD no reciben tratamiento. El Cirujano General (1999) informa que del 3 al 5 por ciento de niños en edad escolar padecen ADHD, pero sólo un 2 a 3 por ciento de ellos están bajo tratamiento.
MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (ADHD)
ESTIMULANTES
Acción rápida:
Methylphenidate (Ritalin)
Dextroamphetamine (Dexedrine)
Pemoline (Cylert)
Acción intermedia:
Methylphenidate de liberación prolongada (Metadate ER)
Methylin ER
Ritalin SR
Acción prolongada:
Concerta
Methylphenidate de liberación prolongada (Metadate CD)
Dexedrine en Spansules (cápsulas de liberación prolongada)
Mezcla de anfetaminas (Adderall XR)
MEDICAMENTOS ALFA ADRENÉRGICOS
Clonidine (Catapres)
Guanfacine (Tenex)
ANTIDEPRESIVOS
SSRI, TCA, Bupropion (Wellbutrin)
OTROS
Atomoxetine (Strattera)
Algunos puntos son muy importantes.
Primero, los niños y adolescentes con ADHD tienden a tener también otros problemas. Por consiguiente, es posible que quienes traten niños y adolescentes con ADHD hagan varios diagnósticos y recomienden más de un medicamento.
Segundo, algunos factores –además del ADHD– pueden dificultar la concentración. El niño o adolescente que tiene hambre, o que está preocupado por su seguridad, o que tiene reviviscencias o desorganización mental, o cuyo programa escolar no está de acuerdo con sus necesidades, tendrá dificultades para ponerle atención a los trabajos escolares. Entre todas esas posibilidades, la posible intervención del ADHD debe evaluarse detenidamente y no se le debe dar por sentado ni se le debe excluir demasiado pronto.
Tercero, es posible que los beneficios de los medicamentos estimulantes sean visibles solamente cuando la confusión externa e interna hayan cedido. Es decir, los estimulantes pueden beneficiar a un niño o adolescente, pero no mientras sufran de maltratos o abandono ni mientras estén en un estado psicótico grave. El niño o adolescente que no parece beneficiarse de los estimulantes mientras atraviesa por una etapa semejante podría beneficiarse cuando los otros problemas empiecen a resolverse. El tratamiento con medicamentos para ADHD no debe emprenderse como si los otros problemas no existieran.
Cuarto, si el tratamiento del niño o adolescente incluye varios medicamentos, la interacción entre ellos debe recibir un detallado seguimiento.
En febrero de 2005 las autoridades canadienses retiraron el Adderall XR del mercado, citando algunos incidentes de muerte repentina de origen cardiaco en niños que tomaban este medicamento. Cuando la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. revisó la misma información, notó que algunos de los niños tenían cardiopatías preexistentes y declinó tomar medidas similares. Mientras el asunto no se aclare, la prudencia dicta no recetar Adderall XR a niños que tengan antecedentes familiares de muerte repentina de origen cardiaco, que tengan antecedentes personales de cardiopatías estructurales o cuyos electrocardiogramas sean anormales.
En el ADHD, al igual que en otros trastornos, diferentes profesionales clínicos pueden hacer recomendaciones diferentes de tratamiento, aun con los mismos datos.
C. Trastorno bipolar
La idea de que el trastorno bipolar ocurre en niños y adolescentes cuenta con el apoyo de considerable investigación clínica y epidemiológica. Algunos de sus rasgos son la inestabilidad emocional, especialmente las pataletas, así como la hipersexualidad y el comportamiento suicida.
El tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo puede ser útil. Los profesionales clínicos no están de acuerdo en los criterios para este diagnóstico en niños y adolescentes ni en recomendar el tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo. Los antecedentes familiares de trastorno bipolar en un niño o adolescente que presente problemas graves de control del ánimo o del carácter exige un seguimiento más estrecho en el uso de cualquier antidepresivo, y que se consideren pruebas con un estabilizador del estado de ánimo. Por otro lado, el diagnóstico inadecuado de trastorno bipolar podría exponer al niño o adolescente a medicamentos injustificados y debilitar las tentativas del niño o adolescente por entenderse y controlarse.
Cuando un niño o adolescente, o la familia, dicen: “Soy (es) bipolar…” quizá dejen de pensar en la evolución, el significado y el manejo de los cambios en el estado de ánimo.
La llamada “activación del antidepresivo” se relaciona con síntomas bipolares. Este término se emplea cuando el niño o adolescente que está tomando un antidepresivo se muestra más activo y presenta irritabilidad, insomnio, hipersexualidad, grandiosidad, alucinaciones o habla rápidamente. Esa activación no hace el diagnóstico de trastorno bipolar, ni es indicio de que éste vaya a presentarse más tarde, es posible que se trate solamente de un efecto secundario del medicamento y que no tenga relación con el trastorno bipolar. Algunos niños y adolescentes se pueden beneficiar de los medicamentos antidepresivos, pero sólo si toman también un estabilizador del estado de ánimo. Es posible que para esos niños y adolescentes se recete un estabilizador del estado de ánimo junto con un antidepresivo.
- Empleo de antipsicóticos (también llamados neurolépticos)
Algunos profesionales clínicos recetan antipsicóticos sólo en trastornos psicóticos obvios. Otros están a favor de un empleo más amplio en niños y adolescentes, para ayudar a los niños y adolescentes que padezcan desorganización severa discapacitante o emociones desbordadas sin control. Aunque los medicamentos de segunda generación son menos tóxicos que otros agentes antipsicóticos anteriores (consulte III D, y el CUADRO: Medicamentos de segunda generación), estos medicamentos todavían producen efectos secundarios considerables. No se deben recetar a la ligera.
Los medicamentos antipsicóticos no se deben recetar para niños y adolescentes como sustitutos para reconocer y tratar sus otros problemas. Muchos problemas como el maltrato o el abuso sexual no reconocido, estados postraumáticos, deficiencias severas en el cuidado, problemas no reconocidos de la vista o del oído, o cualquier otro problema de aprendizaje, o un conflicto familiar no reconocido pueden hacer que los niños y adolescentes se sientan abrumados y desorganizados. Una evaluación demasiado apresurada de esos niños y adolescentes puede tener como consecuencia la prescripción imprudente de medicamentos injustificados, y un retraso en el reconocimiento y confrontación de las demás adversidades de la vida del niño o adolescente.
Por otro lado, cuando los esfuerzos del niño o adolescente para sobrellevar la adversidad están compuestos por desorganización interna, las intervenciones ambientales podrían dejarlos todavía muy desorganizados para aprovechar las oportunidades que hay. Es posible que un ensayo con un medicamento antipsicótico mejore radicalmente la habilidad del individuo para enfrentar sus problemas.
Un plan integral debe determinar que el medicamento antipsicótico, si se ofrece, en verdad ha provocado un gran cambio en la capacidad del niño o adolescente de enfrentar sus problemas y que su empleo no debe continuar más allá de lo necesario.
- Estados postraumáticos
Aunque se sabe mucho sobre los síntomas postraumáticos en niños y adolescentes, los investigadores todavía están evaluando los mejores tratamientos para niños y adolescentes traumatizados. Entre las opciones de tratamiento se encuentra la psicoterapia, especialmente las terapias cognitivo-conductuales (siglas en inglés: CBT); la farmacoterapia y las terapias somáticas más recientes, como la desensibilización y el reprocesamiento de los movimientos oculares (siglas en inglés: EMDR). Los medicamentos como clonidine y los SSRI, como
fluoxetine y otros, ayudan a los niños y adolescentes a sobrellevar los síntomas que vienen de un trauma. El empleo de medicamentos de ese tipo en niños y adolescentes se basa en la experiencia clínica, no en estudios clínicos comparativos.
Los niños y adolescentes que han sido víctimas del maltrato y del abandono con frecuencia son extremadamente frágiles, introvertidos, agresivos y de temperamento inestable. Estos rasgos no corresponden completamente a los criterios de trastornos postraumáticos (siglas en inglés:
PTSD), pero requieren intervención. El tratamiento para esos niños y adolescentes debe incluir el apoyo psicológico por parte de terapeutas experimentados y no se debe limitar al empleo de medicamentos.
Con frecuencia se presentan síntomas como “oír voces” en niños y adolescentes traumatizados.
Esa alucinosis por sí sola no es un indicador de enfermedad psicótica y quizá no requiera de medicamentos antipsicóticos, con los riesgos asociados. Es posible que los niños y adolescentes con antecedentes traumáticos respondan a recordatorios sutiles del trauma con arrebatos de la conducta e inestabilidad emocional parecidos a los que se ven en trastornos afectivos. Los estabilizadores del estado de ánimo, cuyo empleo es menos riesgoso que el de los antipsicóticos, pueden ser útiles para esos niños y adolescentes.
La evaluación concienzuda del niño o adolescente, que tome en cuenta los traumas pasados y actuales, es necesaria para identificar los factores que podrían responder a los medicamentos, así como los que requieren de psicoterapia e intervenciones ambientales.
- Niños y adolescentes con trastornos del desarrollo
Los síntomas psiquiátricos de niños y adolescentes con trastornos del desarrollo presentan muchas dificultades clínicas, como el uso o no de medicamentos. Los criterios de diagnóstico que se deben usar en esta población no están claros, especialmente en niños y adolescentes cuyo coeficiente intelectual (IQ) es inferior a 50. No obstante la incertidumbre en el diagnóstico, los niños y adolescentes con trastornos del desarrollo tienen mayores probabilidades de padecer múltiples trastornos.
Los niños y adolescentes con retraso madurativo que presentan síntomas psiquiátricos deben ser sometidos a una evaluación a fondo en un ambiente multidisciplinario, y se les debe ofrecer terapia integral con énfasis en intervenciones conductuales especializadas.
No se sabe lo suficiente sobre la seguridad y la eficacia de los psicofármacos en niños y adolescentes con trastornos del desarrollo, sólo existe un número reducido de estudios formales.
Se han recomendado muchos medicamentos, unos cuantos han demostrado su efectividad en estudios comparativos. Sin embargo, dependiendo de las circunstancias de un niño o adolescente en particular y de la morbilidad psiquiátrica asociada, es posible que se recomienden antipsicóticos o estabilizadores del estado de ánimo. Un estudio reciente bien diseñado demostró que niños con trastornos del desarrollo respondían positivamente al risperidone (Risperdal).
A menudo se recomienda la intervención farmacológica cuando la conducta agresiva y autodestructiva es tan intensa, frecuente o persistente que amenaza al niño o adolescente, o a quienes estén cerca. También puede recomendarse cuando la conducta es tan perturbadora que el niño o adolescente no puede usar terapia escolar, ocupacional, física, interactiva, o logopedia.
Excepto en las emergencias (consulte la Sección G más abajo), los profesionales clínicos no deben recetar nada inmediatamente “para calmar” las conductas problemáticas, en vez de hacer una evaluación diagnóstica que completará el perfil clínico general del niño o adolescente, como la delineación de los factores que contribuyen a la conducta. Los padres, maestros y otros cuidadores podrían necesitar apoyo considerable en esta fase para asegurar su cooperación con el plan de tratamiento recomendado.
Es recomendable tratar cada caso individualmente, “como un estudio de caso aislado, empezando con los medicamentos más seguros y más usados en dosis bajas, y aumentando la dosis gradualmente” (Santosh & Baird, 1999). Al decidir continuar el tratamiento o revisar el plan, los adultos deben usar informes de cambios conductuales, incluso la evaluación del propio niño, la tolerancia del niño a los efectos secundarios, y cualquier reacción idiosincrásica al medicamento.
G. Descontrol grave del comportamiento (agresividad y autodestrucción)
Como ya se dijo antes, el tratamiento con medicamentos en niños y adolescentes se basa más en la experiencia clínica que en estudios clínicos comparativos, especialmente en lo que concierne a niños y adolescentes que exhiben comportamiento agresivo o autodestructivo. Para muchos de estos niños y adolescentes, la necesidad de una intervención urgente a menudo es más clara que el diagnóstico. Con o sin un diagnóstico claro, los medicamentos con frecuencia son una parte importante del tratamiento. Ese tratamiento, como cualquier otro, debe ser parte de un plan cuidadosamente diseñado que esté basado en una evaluación exhaustiva. Cuando el diagnóstico es incierto, especificar los factores que contribuyen al problema puede contribuir a resumir una formulación y a guiar el tratamiento. Se deben identificar los síntomas que se tratarán y, como en cualquier otro tratamiento, se deben introducir los medicamentos con buen criterio haciendo un seguimiento de los resultados según el plan acordado.
Es esencial examinar el contexto en el que se presenta el comportamiento agresivo o autodestructivo. Nunca se deben recetar medicamentos a un niño o adolescente que exhiba un descontrol grave del comportamiento sin investigar el contexto y las interacciones. Además, la evaluación debe alertar a la posibilidad de un trastorno clínico no diagnosticado (endocrinometabólico o tóxico); de consumo de sustancias, como la cafeína o la supresión de la nicotina; y de trastornos psiquiátricos no reconocidos, como trastorno postraumático u otro trastorno de ansiedad, depresión o trastorno bipolar, o psicosis no reconocida.
Al recetar cualquier medicamento para el descontrol grave del comportamiento, el profesional clínico debe mantener un equilibrio entre la urgencia de la situación y la conveniencia de saber más del caso antes de tomar cualquier medida. El profesional clínico también debe considerar si el tratamiento será una emergencia y, en caso de que así fuera, si el tratamiento será voluntario y autorizado o sin autorización (consulte la Sección H más abajo).
En general, el tratamiento farmacológico del descontrol grave del comportamiento se inicia con medicamentos menos tóxicos, de acción más rápida: sedantes [como diphenhydramine (Benadryl y otros)], los agonistas alfa y los bloqueantes beta. Los medicamentos de acción más prolongada y los que producen más efectos secundarios [estabilizadores del estado de ánimo, antidepresivos, naltrexone (Revia), antipsicóticos] se recomiendan cuando se diagnostica un trastorno específico, como depresión, trastorno bipolar, o psicosis; o como un ensayo empírico cuando fallan los medicamentos de acción más rápida o los menos tóxicos, o se considera que tienen pocas probabilidades de ser efectivos.
H. Tratamiento sin autorización
Esta guía puede dar la impresión de que el tratamiento con medicamentos siempre es voluntario.
Sin embargo, el tratamiento involuntario, es decir, sin autorización también se da.
Un niño o adolescente competente, o un padre o tutor tiene el derecho de rechazar el tratamiento.
Por lo tanto, el tratamiento sin autorización sólo se puede dar cuando el tribunal descubre que el padre o tutor es incompetente para dar su autorización con conocimiento de causa; o si los tribunales descubren que el padre o tutor pone en peligro al menor, como en una situación que amenace su vida.
Cuando el padre o tutor da su autorización con conocimiento de causa para que el menor reciba tratamiento y éste rechaza el tratamiento, el profesional clínico debe tratar de obtener el consentimiento del menor, aunque no tiene la obligación jurídica de hacerlo. Si un padre o tutor no autoriza el tratamiento y si el profesional clínico considera que esa negativa pone en riesgo el bienestar del niño o adolescente, el profesional clínico debe pensar en buscar la ayuda del DSS, o solicitar a los tribunales que designen a un nuevo tutor.
El tratamiento no autorizado de emergencia con medicamentos se puede dar en dos contextos. En uno de ellos, la contención química, se dan medicamentos sin autorización para ayudar a contener al menor cuyo comportamiento constituye una amenaza inmediata. En otras ocasiones, se pueden dar medicamentos de emergencia sin autorización para prevenir el deterioro inmediato, sustancial e irreversible de una grave enfermedad mental.
La contención química, como todas las formas de contención, sólo puede emplearse en emergencias, cuando haya ocurrido violencia extrema, lesiones personales o intentos de suicidio, o exista la amenaza de que tales cosas podrían ocurrir. Esas medidas sólo se pueden usar en caso de riesgo importante de comportamiento autodestructivo o de agresión física grave, o cuando ya ha ocurrido una agresión física grave. Sólo un médico autorizado puede ordenar que se le dé contención química a un niño o adolescente. El médico debe haber determinado que esa contención química es la menos restrictiva y la mejor alternativa posible. El médico puede tomar esta determinación estando presente o por vía telefónica en consulta con el médico, el enfermero o enfermera titulado(a), o el auxiliar médico certificado que haya estado presente durante la emergencia y que haya examinado personalmente al niño o adolescente (consulte la Norma 104 CMR 27.12 del DMH). (En las escuelas, el Departamento de Educación regula el empleo de contención. Ese Departamento exige la autorización del médico y del padre de familia.)
Además de las situaciones que requieren del uso de contención, el tratamiento de emergencia ocurre rara vez. Es posible que pase sólo cuando el médico crea que retrasar el tratamiento a fin de conseguir una orden de los tribunales para otorgar tratamiento supone el riesgo de deterioro grave e irreversible de la enfermedad mental severa del niño o adolescente. En muy pocas ocasiones se encuentra este umbral.
I. Efectos adversos
A todos los psiquiatras infantiles que recetan medicamentos y a otros profesionales clínicos les preocupan los posibles efectos adversos de los medicamentos. Hay varias opiniones en cuanto a cómo sopesar las ventajas y las desventajas de la evolución del tratamiento en un niño o adolescente determinado. La decisión final, por supuesto, le corresponde al padre o tutor con la asesoría de los profesionales clínicos.