ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO: HISTORIA, TEORÍA Y CLÍNICA.
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El AT tiene su origen en los años 60 y aparece como respuesta a los cambios en el tratamiento en salud mental fruto de las reformas psiquiátricas y los movimientos europeos de la antipsiquiatría. Los principales factores que favorecieron la aparición del AT y que surgieron en este periodo podrían resumirse en la consideración del ambiente social y familiar del paciente, la contención cotidiana del paciente y el hecho de que los recursos institucionales no resultaban suficientes para el tratamiento. Estos nuevos espacios donde el AT se comienza a desarrollar provienen del cuestionamiento generalizado de la “internación cerrada”, de una nueva concepción psiquiátrica dinámica que se opone a la práctica clásica del confinamiento y la consiguiente separación de la familia y círculo social (Rossi, 2007). En esta época se comenzaron a cerrar los manicomios de Europa Occidental y Estados Unidos, con la supresión paulatina del modelo de “manicomios” de los hospitales psiquiátricos. En este primer periodo de reforma se daba la circunstancia que “la mitad de las camas de internación en el mundo eran psiquiátricas” (Carpintero, E. & Vainer, A., 2000). Este modelo asilar del “manicomio” es puesto en duda desde distintas perspectivas por resultar inconducente e incluso evitable en una importante cantidad de casos. Esta transformación tiene como principal influencia el psicoanálisis, la psiquiatría comunitaria, la antipsiquiatría y el cambio generado por la psicofarmacología al posibilitar los cambios en las conductas de los pacientes perturbados (Galdós & Mandelstein, 2009). Como señala Simoes & Kirschbaum (2005) y Rossi (2007) la reforma psiquiátrica fue inspirada en Francia, por la Psiquiatría institucional y sectorial (Escuela Experimental de Bonneui, fundada en 1969 por Robert Lefort y Maud Mannoni); en Inglaterra, por la Comunidad Terapéutica y la Antipsiquiátrica; en Estados Unidos, por la Psiquiatría Social/Comunitaria y, en Italia, por la Psiquiatría Democrática Italiana (experiencias de Trieste con Basaglia). La característica común de todos estos movimientos es que se considera que el paciente dispone de recursos y aspectos saludables, de esta forma puede ser partícipe en la toma de decisiones sobre su tratamiento y es un elemento activo en su propio proceso de integración social.
La figura del acompañante terapéutico se originó a partir de otras formas anteriores enfocadas a acompañar a los pacientes en las actividades dentro y fuera de la clínica (Rossi, 2007). Ejemplos de esto son las personas que ofrecían acompañamiento en los espacios de recreo y ocio, en España se llamaban “monitor de tiempo libre” y en Francia “animateur”, este último con más énfasis en la socialización. En Canadá (Centro 388, Quebec), se introdujo la figura del “interviniente clínico” en tratamiento de psicóticos, mientras que en Inglaterra y Bélgica se crearon los “dispositivos de enlace” (Galdós & Mandelstein, 2009). En Brasil antes de la aparición del AT los asistentes y auxiliares psiquiátricos ejercían funciones de acompañamiento dentro del ámbito clínico, dando asistencia permanente al paciente (Simoes & Kirschbaum, 2005).
En Argentina y Brasil apareció la figura del “amigo cualificado” que acompañaba al paciente fuera de las actividades de la clínica y que finalmente tomaría el nombre de acompañante terapéutico (Simoes & Kirschbaum, 2005; Rossi, 2007). En España el AT apareció dentro de la “continuidad de cuidados” en salud mental. Rossi (2007) explica que cerca del año 1930 ya existían en el sistema de atención psiquiátrico propuestas de instituciones abiertas y servicios sociales que serían la base de la prevención de cuidados.
En este marco apareció un nuevo rol profesional: las enfermeras visitadoras, que realizaban seguimiento de los pacientes mentales no institucionalizados. Estas enfermeras del servicio social de asistencia psiquiátrica tenían el rol, desde dentro del ámbito familiar, de establecer normas higiénicas y vigilar su realización como “guardianas de la salud”. Otro trabajo era el servicio social de visitadoras a domicilio que hacían un seguimiento de la enfermedad y tratamiento, además de facilitar la vuelta al trabajo y ayudar a que las familias se interesasen por el paciente. Estas figuras se definían dentro de un marco directivo, como “vigilancia especializada”, pero fueron los primeros acercamientos a la cotidianeidad del paciente y un “sostén psicoterapéutico” en el ámbito social. En Argentina, según Rossi (2007) al inicio de los años 70 se comenzó a trabajar en la cotidianeidad de la vida de los pacientes. El AT comenzó con este nombre a principios de esta década, aunque existían experiencias similares con otras denominaciones. Los Hospitales de Día crearon los espacios donde se desarrollaría posteriormente el AT y resultaron fundamentales para su desarrollo. En Argentina el AT se inscribió dentro del llamado “campo de la Salud Mental”, concepto que incluía a todo el movimiento reformista. Este movimiento pretendía abrir la asistencia a la comunidad, integrar el trabajo interdisciplinario e implementar recursos alternativos de trabajo como el ya mencionado Hospital de Día o la Comunidad Terapéutica.
Esta salida del “consultorio” hacia el contexto cotidiano-social de los pacientes instala las bases del trabajo del AT y la idea de tratar la enfermedad en el quehacer cotidiano del paciente. Este movimiento se desarrolló en un periodo históricamente inestable entre dictaduras y con el regreso de la democracia en la década de los 80. Paralelamente y también por su significación política el auge del psicoanálisis impulsó la reforma, Enrique Pichon-Rivière fue uno de los protagonistas destacados de la “lucha por incluir el psicoanálisis en el hospital”. Los inicios del AT en Argentina fueron las internaciones domiciliarias, donde el acompañante quedaba indiferenciado del terapeuta. En este periodo el AT era exclusivo de familias de alto nivel socio-económico que querían evitar la internación de sus familiares, dado el nivel de discriminación de la época con 10 los enfermos mentales. Con el retorno de la democracia en los años 80 aumentó considerablemente el número de estudiantes de psicología y desde entonces el AT brinda una interesante salida laboral y experiencia con los primeros “pacientes”. Posteriormente el AT llegó a otros sectores socio-económicos y a la atención en instituciones públicas. En el año 1983 se realiza el primer encuentro sobre AT y en 1985 se publica el libro de Susana Kuras de Mauer y Silvia Resnizky “Acompañantes terapéuticos y pacientes psicóticos”, el que es un referente de la conceptualización de la práctica y teoría del AT. A partir de este momento el AT ha tenido un desarrollo sostenido, consiguiendo una institucionalización académica y una sistematización de la técnica.
Actualmente, aunque aún se está trabajando por reconocimiento legal del rol del acompañante terapéutico su campo de actuación se ha ampliado enormemente. Los nuevos campos de trabajo son la educación especial (discapacidad, autismo y psicosis infantil), el tratamiento de pacientes oncológicos (cuidados paliativos), geriatría y hasta en el marco de la psicología perinatal. En Brasil, como explican Simoes y Kirschbaum (2005), durante los años 60 comenzó una política de privatización de los servicios psiquiátricos por lo que la enfermedad mental se convirtió en un objeto de lucro. Las propuestas más innovadoras que buscaban una alternativa al manicomio encontraron serias dificultades en este periodo. En los años 70 el modelo asilar se convirtió en objeto de críticas unánimes, pero prevaleció la política de priorizar el sector privado y había pocas experiencias innovadoras en curso. A partir de los años 80 comenzó a consolidarse en el país una conciencia del papel de las instituciones psiquiátricas muy diferente al modelo asilar existente hasta la fecha. En los años 90, los procesos que conformaron la reforma psiquiátrica brasileña establecieron una nueva mentalidad en el campo psiquiátrico, una permanencia continuada de las directrices reformistas en el campo de las políticas públicas y la creación de experiencias renovadoras con resultados positivos. Los cambios en las políticas de salud mental favorecieron el surgimiento de experiencias alternativas al modelo asilar. Estos experimentos fueron esenciales para que emergiera el AT como una posibilidad de intervención en el tratamiento de dolencias mentales, contribuyendo a promover cambios en la concepción de la atención psiquiátrica. Actualmente en Brasil y Argentina el AT tiene un fuerte impulso, existiendo numerosos grupos que trabajan con esta herramienta, así como un importante número de publicaciones, con libros de gran calidad que abordan el tema desde perspectiva teóricas diversas (Rossi, 2007; Simoes & Kirschbaum, 2005). En Chile, como explica Cavacini (2009) durante la década de los 90 después de la dictadura militar, se comienza a desarrollar una reforma del modelo de atención de salud mental y en la última década se inicia el proceso de implementación del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. Este nuevo modelo se caracteriza por promover la atención ambulatoria, cercana al domicilio, aprovechando los recursos de la comunidad y favoreciendo la implicación de la familia en el tratamiento, los estilos de vida saludables, la prevención y la continuidad de cuidados.
Desde esta nueva perspectiva se querían implantar elementos que habían estado ausentes en los programas de salud mental a nivel nacional como la educación, la prevención y la participación comunitaria. Desde este enfoque sociocomunitario la Comunidad se ofrece como alternativa a las instituciones hospitalarias asilares, tratando mayormente pacientes esquizofrénicos y psicóticos.
Su trabajo se caracteriza por incorporar a las familias y la comunidad en el proceso, basando sus prácticas en una perspectiva de derechos humanos. El AT en la Comunidad no aparece como tal hasta mediados de la última década pero el “acompañamiento” desde las intervenciones de terreno y con las familias existió desde sus orígenes en 1989.
DEFINICIÓN, OBJETIVOS Y FUNCIONES
Se define el AT como un “dispositivo de baja exigencia, no directivo, que desde una perspectiva clínica y socio-comunitaria brinda atención y apoyo a familiares y usuarios ambulatorios, en espacios públicos o privados, individual o grupal, promoviendo la participación y la autonomía del usuario en la toma de decisiones acerca de su tratamiento, sea éste en el ámbito de la prevención, la asistencia o la inserción social” (Galdós & Mandelstein, 2009, p. 81). Este dispositivo trabaja, principalmente, con pacientes severamente perturbados, en situaciones de crisis o emergencias, y en casos recurrentemente problematizados o que no son abordables para las estrategias psicoterapéuticas clásicas (Rossi, 2007). Este dispositivo se desarrolla en forma articulada con el psicólogo o psiquiatra tratante y con el equipo terapéutico.
La función del AT debe estar siempre inscrita dentro de la estrategia del tratamiento, no funciona de forma independiente, y es un dispositivo construido con los pacientes, poniendo acento en sus capacidades. Puede considerarse entonces que el AT forma parte del conjunto de instrumentos a disposición del equipo tratante, dentro de un marco estipulado por los acuerdos del contrato terapéutico (Mauer & Resnizky, 2004). El AT forma parte del proceso de tratamiento y es de gran ayuda como promotor del tratamiento en sí mismo. El AT puede destinarse a “instalar la demanda” en los momentos preliminares al análisis de pacientes psicóticos (Rossi, 2007). Por el aporte que el dispositivo da acerca de lo que está “más allá” del consultorio, el AT proporciona al equipo valiosa información en la fase diagnóstica y, después, durante el seguimiento y evolución del tratamiento, además es un dinamizador del mismo (Mauer & Resnizky, 2004). La inclusión de este dispositivo dentro de un tratamiento crea de por sí un equipo multidisciplinario donde es vital la supervisión, evaluación y trabajo en equipo, creando la posibilidad de contribuciones más ricas y profundas sobre cada caso.
Las funciones del acompañante terapéutico planteadas por Mauer y Resnizky (2004) son:
1) Contener al paciente en su cotidianeidad.
2) Ofrecerse como referente, ayudar a regularse como organizador psíquico.
3) Ayudar a “reinvestir”, es decir, asumir temporalmente las funciones del “Yo del paciente”, que este no puede desarrollar por sí mismo dado el debilitamiento por la enfermedad.
4) Registrar y ayudar a desplegar la capacidad creativa del paciente, liberar la capacidad creativa inhibida y estructurar la personalidad alrededor de un eje organizador.
5) Aportar una mirada del mundo objetivo del paciente, para una mejor evaluación en la creación de la estrategia clínica.
6) Habilitar un espacio para pensar a través del vínculo aumentando el intercambio comunicativo del paciente.
7) Orientar en el espacio social, crear un puente al mundo que le rodea.
8) Intervenir en la trama familiar, descomprimir y amortiguar ciertas interferencias en las relaciones del paciente con su familia.
Desde las funciones señaladas se puede observar la importancia del vínculo en el AT. Autores como Galdós y Mandelstein (2009) señalan que el AT es un dispositivo clínico que centra su intervención en el vínculo y la relación con el paciente y su red social. Con todo esto, el AT busca conseguir una mejor condición de vida, menos lejana de la realidad, a través de un fortalecimiento del yo, un ajuste en las relaciones interpersonales y una percepción más clara de su propia existencia en el mundo (Mauer & Resnizky, 2004).
De esta forma el acompañante terapéutico, como se indicaba antes, es un puente hacia al mundo. Esta lista de funciones nos sirve también para ver cómo el AT puede inscribirse dentro del enfoque psicoanalítico. Aunque el AT puede plantearse desde diferentes escuelas teórico-clínicas y finalmente su enfoque vendrá definido por la orientación del equipo tratante que incluya este dispositivo. Igualmente podemos afirmar que el AT es tributario del psicoanálisis por su historia y concepto, pero dado su encuadre flexible, dentro de la cotidianeidad, más allá del consultorio y el trabajo con las familias, también se nutre de la psicología social, socio-comunitaria, y de la Psicología Sistémica.
Introducir el AT como dispositivo asociado al sistema de salud significa introducirnos en el ámbito socio-comunitario y extender lo terapéutico “más allá” de las puertas de las instituciones (Rossi, 2007). En este ámbito socio-comunitario el objetivo del AT se centra en la reinserción social que Rossi (2007) reformula como “nuevas inscripciones sociales”, en tanto lazos diferentes. Este trabajo para facilitar el lazo social permite que el paciente continúe en su medio habitual y no pierda sus actividades y vínculos. De esta forma se evita la cronificación, el aislamiento y la segregación. Como dispositivo clínico el AT está instrumentado dentro de la teoría de las “Redes Sociales” (Galdós & Mandelstein 2009). Desde esta perspectiva García y Ramírez (1995) señalan que las personas confían en obtener ayuda emocional y/o instrumental de su red social. Dentro de esta red estos mismos autores definen al conjunto de personas que pueden dar esta ayuda como el “sistema de apoyo social”.
Este apoyo social solo se da después y como consecuencia de la integración social. El objetivo en este ámbito del AT es la reinserción, o como se señalaba antes el de “crear nuevas inscripciones sociales”. Para formar estas nuevas inscripciones, visto desde la teoría de redes, se debería “construir” un sistema de apoyo natural que sostenga al paciente una vez finalizado el tratamiento. García y Ramírez (1995) destacan varias razones explicativas sobre la relevancia del “apoyo social” que validan de igual forma el trabajo con AT:
1) La eficiencia de las intervenciones basadas en redes sociales naturales.
2) El promover y facilitar la solidaridad del desarrollo comunitario y la participación social.
3) La evidencia que el desarraigo de los contextos sociales naturales son la causa o el precipitador de desórdenes muy importantes. Esta nueva orientación psicosocial subraya la capacidad de las personas “para aprender a enfrentarse a sus problemas, y la de la propia comunidad para asumir el compromiso de vigilar, cuidar, etc., su salud y ser, por lo tanto, la protagonista de su bienestar” (García & Ramírez, 1995, p. 65). Estos puntos concuerdan claramente con lo señalado acerca de los movimientos reformistas, todos coinciden en que el paciente dispone de recursos, aspectos saludables, y que puede ser partícipe en la toma de decisiones sobre su tratamiento.
Y desde esta perspectiva se suma la idea que no solo el paciente dispone de recursos, sino que la comunidad también cuenta con ellos y que en ella se crean sistemas de apoyo naturales. De esta forma el paciente y la comunidad son elementos activos en el proceso de integración social. Desde esta perspectiva psicosocial de la intervención, el sistema comunitario debe facilitar a sus miembros los recursos necesarios para poder satisfacer sus necesidades, demandas y problemas, y de esta manera proporcionar bienestar (García & Ramírez, 1995).
En el caso del AT los pacientes normalmente adolecen de un deterioro en su red social, tanto a nivel familiar como con sus amistades y ámbito laboral. Los grados pueden ser variados y dependerá de la gravedad de la situación del paciente. Puede darse el caso que las nuevas inscripciones sociales sean completamente necesarias dado que el paciente puede no haber dispuesto de ellas a lo largo de su historia o por un periodo muy prolongado. También puede darse el caso que sus relaciones sociales fueran incompatibles con el bienestar, como suele darse en el caso de las drogodependencias. El trabajo del AT se torna complejo en este punto ya que tiene que promover la integración social dentro de sistemas de apoyo que generen relaciones beneficiosas y/o protectoras dentro de la red social. De esta forma el AT debe enriquecer las habilidades sociales, promover vínculos dentro de la red y evitar la soledad social. Para poder evaluar la calidad del apoyo social García y Ramírez (1995) apuntan cuatro factores: cohesión interpersonal, compromiso, expresividad y bajo grado de conflicto. La cohesión se refiere al grado de apoyo en el sistema, el compromiso al interés y preocupación, la expresividad muestra el grado de mutuo estímulo para una expresión abierta de deseos, sentimientos y necesidades, y el nivel de conflicto hace referencia al grado de tensión en las interacciones. El apoyo social como se puede ver no se define solo como “ayudar” sino también contempla los intercambios emocionales o afectivos e informativos y es sin duda un marco de referencia para el trabajo del AT.
Los tres sistemas de apoyo descritos por García y Ramírez (1995) de nuestro entorno cultural son el matrimonio y la familia, los amigos y las relaciones laborales. El apoyo social de la familia es beneficioso tanto para la salud física como mental y suele aportar un alto grado de sensación de felicidad, siendo especialmente útil en situaciones de crisis de salud. Los amigos en cambio tienen menor relevancia en los procesos de enfermedad, pero constituyen importantes fuentes de apoyo instrumental y emocional, y facilitan en un alto grado la integración social. Por último, la pertenencia a grupos cohesionados de compañeros de trabajo es un indicador de satisfacción laboral. Todos estos elementos de los sistemas de apoyo sirven para enfocar el trabajo del AT y determinar objetivos según la necesidad del caso. El AT como dispositivo tiene el objetivo general de expandir el terreno de lo terapéutico a los tiempos libres, la calle y el domicilio del paciente (Rossi, 2007). Se desempeña especialmente en el entorno habitual, familiar y social del sujeto, busca utilizar el espacio de circulación del paciente para promover el desarrollo del proyecto terapéutico y para esto se vale de la cotidianidad.
Los objetivos específicos del AT son:
1) Favorecer la continuidad del tratamiento o posibilitar el inicio del tratamiento adecuado.
2) Favorecer la inserción social.
3) Proporcionar información acerca del curso del tratamiento y la evolución del paciente al equipo, revisa estrategias respecto a su tratamiento.
4) Sostener y complementar la red de apoyo del paciente.
5) Proporcionar nuevos recursos para conducirse en su vida cotidiana.
6) Prevenir situaciones de riesgo. Las metas que se plantean desde el trabajo con AT consisten en favorecer la recuperación de las capacidades propias del paciente para lograr un funcionamiento más autónomo de este, la integración en la vida familiar, social y laboral, y una mejor condición de vida, un ajuste en las relaciones interpersonales y una percepción más clara de su propia existencia en el mundo.
El desarrollo del trabajo de AT se realiza principalmente en la cotidianidad del paciente, ese es su encuadre de trabajo. Pichon-Rivière y Pampliega (2002) ven la cotidianidad como el punto de partida para conseguir un conocimiento objetivo del paciente como unidad bio-psico-social. Esto viene a reafirmar el aporte del AT dentro de la estrategia de tratamiento como un facilitador de información de la “realidad inmediata” y las “condiciones concretas de existencia” del paciente. Además del trabajo terapéutico in situ el acompañante puede aportar información acerca de la red del paciente y su cotidianeidad, siendo así un elemento dinamizador en varios niveles. El acompañante terapéutico al estar en contacto con el paciente y su contexto observa formas de respuesta, favorece cambios, revisa estrategias respecto a su tratamiento y favorece la elaboración del contenido de la psicoterapia por el paciente. Pichon-Rivière y Pampliega (2002) definen su abordaje de la psicología social como una “crítica a la cotidianidad”, entendiendo está crítica como un análisis objetivo de la misma. Desde esta especificidad de lo cotidiano el análisis servirá para ver si las organizaciones sociales y las “experiencias específicas” de los sujetos ayudan o entorpecen el crecimiento y la salud. El desarrollo saludable de las personas se debe realizar en una relación dialéctica con el mundo, consiguiendo una adaptación activa. El desarrollo de la subjetividad proviene de estas experiencias específicas, de la “experiencia de acción”, y de la relación que tienen los sujetos con sus necesidades. Pichon-Rivière entiende al hombre “como configurándose en una actividad transformadora en una relación dialéctica, mutuamente modificante con el mundo; relación ésta que tiene su motor en la necesidad” (Pichon-Rivière & Pampliega, 2002, p. 11).
Otro elemento importante a destacar del desarrollo de Pichon-Rivière y Pampliega (2002) acerca de la cotidianidad es que esta misma muestra y oculta la “realidad social”. Según los autores la realidad social se muestra a través de los hechos, de esta forma, la práctica se convierte en la única forma de realizar un análisis objetivo de la cotidianidad. Se muestra, entonces, a través de la práctica, pero también con la ruptura del “mito de lo obvio y lo natural”, que es donde se oculta la realidad social. Entre estos mitos está el de la “cotidianidad uniforme”, homogénea, que se expresa en frases como: “los chilenos somos así, tenemos este modo de ser”. El mito oculta la heterogeneidad de las cotidianidades.
Por otro lado, la cotidianidad oculta la realidad social en tanto la banaliza y la convierte en lo “natural”. Para realizar esta crítica que apuntan los autores hay que romper con el mito de lo obvio y lo natural y sumergirse en los espacios, tiempos y ritmos propios de la cotidianidad. Para este análisis objetivo de la cotidianidad el AT es sin duda un gran aliado dado que se desarrolla justamente en este espacio, tiempo y ritmo cotidiano.
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APLICACIÓN
Su intervención es aconsejada en el tratamiento de pacientes con trastorno mental grave y crónico (crisis psicóticas, depresiones, neurosis graves o re-agudizaciones, trastornos bipolares, trastorno límite de la personalidad y fobias), aislamiento social, conductas de riesgo, perturbación del entorno familiar, amenazas de interrupción del tratamiento y drogodependencias (Galdós & Mandelstein, 2009; Rossi, 2007; Simoes & Kirschbaum, 2005).
El AT está siendo utilizado “sobre todo en aquellos casos en los que el usuario no dispone de los recursos necesarios (físicos, psíquicos o sociales) para acceder a los recursos sanitarios regulares de forma autónoma y sostener su tratamiento en el tiempo” (Galdós & Mandelstein, 2009, p. 81). El AT es una respuesta psico-social, un recurso alternativo en el medio socio-comunitario, para el abordaje de pacientes que requieren de una presencia institucional, tanto en la vida cotidiana como en la inmediatez de una crisis (Rossi, 2007). Esta intervención ofrece un apoyo domiciliario y en la comunidad, al tratamiento psiquiátrico y/o psicoterapéutico, dando apoyo a las familias y a las personas en situaciones de crisis donde se desbordan los dispositivos tradicionales de tratamiento o cuando se elige un tratamiento de tipo privado. Además de las mencionadas indicaciones en adultos el AT también se desarrolla con niños. En los últimos años ha aumentado su presencia dentro de programas psicopedagógicos (Rossi, 2007).
De la misma forma que con el trabajo en adultos, el AT posibilita ampliar la tarea de las distintas disciplinas intervinientes cuando el tiempo y el espacio del consultorio y/o institución resultan insuficientes. El AT facilita un seguimiento y una asistencia cotidiana en los ámbitos donde el niño requiere de la ayuda cercana de un “otro”, el sostén de un adulto extra-familiar en determinado momento de su desarrollo, frente a obstáculos que no llegan a superarse. Lo habitual es que en estos acompañamientos se atiendan niños “con perturbaciones psíquicas severas”: casos de debilidad mental, autismo, formas de psicosis infantiles, aquellos niños agrupados bajo el diagnóstico de Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD, según el DSM-IV), y problemáticas asociadas a enfermedades neurológicaspsiquiátricas.
En el caso concreto del ámbito infantil pueden trabajar simultáneamente profesionales de distintas instituciones los cuales deberían buscar un espacio de diálogo transversal. En la casuística concreta de la internación psiquiátrica Rossi (2007) enumera las siguientes indicaciones de AT: Riesgo suicida, riesgo autoagresivo, riesgo heteroagresivo, disminución del aislamiento y facilitador del proceso de resocialización. Para Rossi (2007) en las indicaciones agresivo-suicidas el AT reduce la necesidad de contención física o de medicalizar en exceso al paciente y se plantea desde un modelo en donde no se criminaliza la violencia o se culpabiliza a la víctima, sino en donde la violencia tiene el status de síntoma que debe ser solucionado apelando a recursos lo menos traumáticos posibles.
La presencia del AT desde los primeros momentos de la internación trata de contrarrestar la pesada carga del aislamiento, construyendo las condiciones para el inicio del tratamiento. Después el AT ayuda a sostener al paciente y finalmente actúa como catalizador del proceso. La privación de la libertad es solo un medio para restituir la libertad que ha perdido por efecto de su enfermedad, en este proceso, el AT tiene una importante función en el “regreso al mundo exterior” y un recordatorio de esta libertad original.
El AT también tiene su espacio dentro de la geriatría. El acompañamiento en la vejez significa “caminar junto” al paciente en la aceptación del paso del tiempo, de la enfermedad y de las limitaciones. “El AT constituye un rol de múltiples funciones: compartir, escuchar, observar, ayudar a hacer cosas, a frenar impulsos, contener, estimular, etc. Y en particular en geriatría es una función que se puede asociar a cierta perspectiva del llamado maternaje” (Rossi, 2007, p. 176).
CARACTERÍSTICAS Y MODOS DE REALIZAR LA CLÍNICA DEL AT
La primera característica a destacar del AT es que es un dispositivo incluido dentro de un tratamiento y que opera en función de la estrategia del mismo (Rossi, 2007). Los objetivos y la intervención del acompañante se planifican en base a la estrategia con el profesional de referencia (psiquiatra, psicólogo, trabajador social…) o conjuntamente con el equipo y en función de las necesidades del caso. Las actividades del AT se pactan con la familia. La participación del paciente en la planificación depende, como se explica más adelante, de su comprensión del tratamiento y de una mayor aceptación del vínculo con el acompañante terapéutico. De esta forma el AT varía según las negociaciones con cada una de las partes, paciente-familia-equipo, y se ubica en el centro de una lucha de intereses (Mauer & Resnizky, 2004). De igual forma que en el psicoanálisis la terapia debe reinventarse con cada nuevo paciente, este reinventarse encaja perfectamente en la práctica del AT que necesita adaptar el encuadre de acuerdo a las características e historia de cada uno de una manera más extensa y amplia (Nivoloni, 2008).
El logro del AT se basa principalmente en la necesidad de adaptar el setting de acuerdo a las características y situación de cada paciente. Se trata de un abordaje personalizado, teniendo en cuenta a cada usuario en su particularidad, elaborando una estrategia individualizada en concordancia a su problemática y a sus capacidades propias de recuperación. El acompañante terapéutico debe ser flexible y convertirse en un promotor de las tareas, alguien capaz de contar, de acoger, de acompañar y pensar junto con el paciente (Mauer & Resnizky, 2004). Sus acciones en el caso del trabajo con pacientes psicóticos nunca deben guiarse por un concepto deficitario o excluyente de la patología (Barreto, 2006, en Nivoloni, 2008). De una forma más general el acompañante puede: ayudar a organizar actividades cotidianas, dentro y fuera del hogar, acompañar en salidas o en 25 el encuentro con otros (amigos, consulta médica, etc.), retomar actividades normalizadas (escuela, club, mundo laboral…) y favorecer la relación del paciente con la familia y su entorno (Rossi, 2007). Como se indicó antes este dispositivo se constituye dentro de la cotidianeidad del paciente. Está entre sus funciones el sostener el encuadre del tratamiento fuera de los espacios propiamente terapéuticos, mientras el paciente construye o reconstruye su red y/o se estabiliza en el tratamiento (Mauer & Resnizky, 2004). Al mismo tiempo, cumple una función de “andamiaje”, potenciando el desarrollo progresivo de las posibilidades del paciente.
El AT representa una continuidad del tratamiento en la vida cotidiana, en el ámbito socio-comunitario, y utiliza los potenciales terapéuticos de esta cotidianeidad para abrir el campo de intervenciones con el paciente (Rossi, 2007). El acompañante terapéutico como señalan Mauer y Resnizky (2004) se puede confundir con una figura similar a la del “amigo”, de hecho como señalamos en los antecedentes históricos, el AT comenzó con el término “amigo cualificado”. La inclusión de la palabra “terapéutico” ayuda a diferenciar al acompañante de un amigo y enfatiza el proceso clínico. El espacio cotidiano y el tiempo extenso en que se realiza el AT pueden llevar fácilmente a la indiferenciación del acompañante con la figura del amigo. El rol de amigo puede incluso ser una posición tentadora para el profesional, como una posición de poder y de mayor confianza, que el acompañante terapéutico se presente como amigo frente al paciente, a partir del vínculo terapéutico, al contrario de ayudar a fortalecer la construcción del mismo, puede servir como un elemento que distorsiona el proceso terapéutico en sí. “A partir del momento en que todas las diferencias mutuas son apagadas, o disfrazadas, es generado un tipo de vínculo ilusorio, con alto grado de ambigüedad que a corto o a largo plazo inhibe el trabajo desarrollado” (Mauer & Resnizky, 1987, en Nivoloni, 2008, p. 2).
La primera de las funciones del acompañante terapéutico indicadas anteriormente es la de “contener al paciente”. Contener es dar apoyo al paciente en cualquier situación que este considere angustiante. La contención es fundamental y constituye la primera función del acompañante terapéutico durante todo el proceso. El acompañante terapéutico se ofrece como sostén, auxiliando al paciente en su imposibilidad de delimitarse a sí mismo. Acompaña y ampara en su desvalimiento, su angustia, sus miedos, su desesperanza, e incluso en aquellos momentos de mayor desequilibrio (Mauer & Resnizky, 2004). El concepto de holding de Winnicott alude de modos diversos a la necesidad de contención, propia de patologías graves. Winnicott define la función de holding como todo lo que en el medio ambiente puede ofrecer a una persona la experiencia de continuidad, de constancia tanto física como psíquica (Winnicott en Nivoloni, 2008). En el AT el holding se refleja en la disponibilidad de otra persona para permanecer junto al paciente atento a sus necesidades en el devenir del tiempo, en una dimensión de apoyo y resguardo (Nivoloni, 2008). Este “permanecer en el tiempo” crea el espacio para que el acompañante terapéutico se ofrezca como “sombra” del paciente, como referencia corporal, una presencia concreta de un cuerpo que circula con el paciente por lo cotidiano. Esta sombra ayuda y estimula el desarrollo simbólico del paciente psicótico funcionando como el escenario de las proyecciones e identificaciones (Mauer & Resnizky, 2004). El acompañante terapéutico, como también se señaló en las funciones, es para su paciente un “referente”, un organizador psíquico que le ayuda a regularse (Mauer & Resnizky, 2004). El acompañante se convierte en un “semejante” que funciona como soporte, ofreciendo una presencia implicada, comprometida con la dolencia del paciente. De esta forma el hecho de, por ejemplo, salir a la calle o realizar cualquier actividad cotidiana con seguridad crea el espacio para que el paciente habite el mundo en una forma diferente. El acompañante debe funcionar ante el paciente como modelo de identificación, debe enseñarle diferentes formas de interactuar y reaccionar ante diversas situaciones. Mauer y Resnizky ponen de relieve que: El acompañante terapéutico, al trabajar en un nivel dramático-vivencial, no interpretativo, intenta y muestra al paciente, in situ, modos diferentes de actuar y reaccionar frente a las vicisitudes de la vida cotidiana. Esto resulta terapéutico, primeramente, porque propone una ruptura con los modelos estereotipados de vinculación que lo llevaron a enfermar. En segundo término, porque ayuda al paciente a aprender, a esperar y posponer (2004, p. 32) y, por último, porque ofrece la posibilidad de adquirir, por la identificación, los mecanismos de defensa más adaptables (1987, en Nivoloni, 2008, p. 7). Mauer y Resnizky (2004) desde la perspectiva psicoanalítica conceptualizan el trabajo del acompañante terapéutico como una experiencia intersubjetiva que favorece la disponibilidad para proporcionar condiciones de simbolización y subjetivación aptas para el despliegue del trabajo psíquico.
Esta disponibilidad la definen como “móvil”, como estado mental, y la conectan con la idea de auxilio ajeno de Freud, que éste definía como la acción específica necesaria para asistir al otro humano en su indefensión y desvalimiento. El acompañante tiene que ayudar al paciente psicótico a conseguir un mayor acceso a lo simbólico, explotar sus recursos y capacidad creativa. Valorar los recursos y capacidades del paciente psicótico significa no negar su estructura psíquica, es decir, no negar a la propia persona, no obligarlo a convertirse en “lo que no es” ni a identificar ese “lo que no es” con la naturaleza humana (Rossi, 2007). El debilitamiento del Yo en los pacientes psicóticos hace necesario un “organizador psíquico” externo y este rol lo debe asumir el acompañante terapéutico. “La fragilidad extrema del paciente se manifiesta con frecuencia en inadecuación y desajustes, falta de dominio, retracción, y hasta desinvestidura de aspectos vitales que no puede encarar por sí mismo” (Mauer & Resnizky, 2004, p. 32). El acompañante terapéutico se puede entender como un yo auxiliar, alguien que puede pensar junto con el paciente, ayudándolo a descifrar lo que viene de adentro y lo que viene de afuera. Este Yo auxiliar asume las funciones del yo del paciente y puede decidir por él cuando este no se encuentre en condiciones, eso sí, “sin dejar de percibir, fortalecer y desarrollar las capacidades latentes y manifiestas del paciente, activando siempre la estimulación de los aspectos más sanos de su personalidad” (Barreto, 2006, en Nivoloni, 2008, p. 7). Mauer y Resnizky señalan que: Desde la fase diagnóstica, el acompañante terapéutico tratará de examinar las capacidades manifiestas y latentes del paciente. A lo largo del proceso terapéutico, estimulará el desarrollo de las áreas más organizadas de su personalidad. La canalización de las inquietudes del paciente cumple un doble objetivo: sirve para liberar la capacidad creativa inhibida y tiende a la estructuración de la personalidad alrededor de un eje organizador. Al proponer y ayudar a investir tareas acordes con los intereses del paciente, se lo ayuda a reencontrarse con la realidad y se promueve y refuerza en él la noción de proceso, opuesta a la concepción mágica del tiempo y el espacio, cuyo rasgo distintivo es la dilución en la inmediatez y la negación de lo procesual (2004, p. 33). Mauer y Resnizky (2004) consideran que no es solo la persona que ha sido diagnosticada con alguna enfermedad la que necesita ayuda, sino que más bien esta persona refleja una estructura familiar con ciertas características. El problema, por lo tanto, no está centrado en el sujeto “enfermo” sino en su contexto familiar. Y es por esto que la manera de abordaje debe considerar a la familia dentro del proceso de acompañamiento. A través de esta estrategia de intervención, a través del vínculo, incluyendo el contexto familiar y social, se espera la inclusión del sujeto. Entre las funciones del AT descritas por Mauer y Resnizky (2004) está el “habilitar un espacio para pensar”, este espacio discursivo se habilita en el vínculo y se nutre del intercambio comunicativo con el paciente, un intercambio que debe crecer en el proceso terapéutico. En el desarrollo del vínculo entre el acompañante terapéutico y el paciente Mauer y Resnizky (2004) distinguen “aperturas, desarrollos y desenlaces” en forma de cinco movimientos:
– Primer movimiento: Inicio de relación Las autoras diferencian dos tipos de inicio dependiendo de las actitudes del paciente. El primero es el de las actitudes dominantes que pueden provenir de la sospecha y la desconfianza. En este caso hay un predominio de las ansiedades persecutorias y tienden a frenar todo el proceso de integración y a mantener las distancias. Es una perspectiva sin colaboración con el tratamiento. La segunda, cuando predomina la transferencia masiva, abrupta y prematura, entonces se produce una relación simbiótica con una idealización del acompañante.
– Segundo movimiento: Mayor aceptación Después del reconocimiento y ajuste mutuo, la relación acompañante-paciente comienza a hacerse más accesible para ambos. La empatía y el sentido común del acompañante se hacen aquí necesarios para desplegar las distintas maniobras terapéuticas fijadas en la estrategia de abordaje que el equipo establezca. En esta etapa, las actividades ya pueden planificarse junto con el paciente, siempre que éste manifieste una actitud de mayor compromiso con el tratamiento. A medida que el acompañante desarrolla su tarea, el paciente va comprendiendo los roles que aquel cumple dentro del equipo.
– Tercer movimiento: Consolidación del vínculo La consolidación del vínculo es el momento del proceso en el que el paciente y su acompañante terapéutico comparten algo más que un contrato de trabajo con objetivos a cumplir. Este hecho suele promover tanto en el acompañante como en el paciente constantes replanteos respecto del significado de sus roles. En esta parte del proceso, cuando hay una relación consolidada con el paciente, hay que destacar la importancia, en este punto, de asumir la relación con el paciente con responsabilidad y criterio profesional y hacer lo posible por no confundir los roles como se indicaba acerca de la diferenciación del rol de “amigo”. En este punto los actings o momentos regresivos, los altibajos en la evolución clínica del paciente, provocan vivencias contratransferenciales complicadas en el acompañante. La mejor forma de evitar la contraidentificación es la evaluación periódica y la supervisión. Rossi, G. también destaca la importancia de la supervisión en el AT, pero no solo del acompañante sino de todo el equipo.
– Cuarto movimiento: Finalización del acompañamiento El final esperado, el que las autoras llaman “despedidas de lujo”, es en el que se da una separación planificada, gradual, respetuosa del tiempo del paciente y elaboradora del duelo por la despedida. Esta despedida deseada no es la que se da normalmente en el trabajo con “familias psicóticas”. Mauer y Resnizky señalan que en la mayoría de los casos se da una separación “abrupta” en que los pacientes son “arrancados” del tratamiento y la despedida es un “hecho consumado”. “El acompañante terapéutico se implica en el mundo del paciente, escuchándolo sin miedo, sin emitir juicios valorativos, sin apresurarse a indicar si lo que dice se corresponde o no con la realidad y sin interpretar” (Mauer & Resnizky, 2004, p. 36-37).
DISCUSIÓN
En este trabajo se esboza la clínica y la teoría del AT, un dispositivo que funciona dentro del servicio público de países como Argentina, Brasil y España. El AT ha crecido en estos países desarrollando su conceptualización de la práctica y produciendo numerosas publicaciones. Su inserción en instituciones asistenciales ha sido sostenida en el tiempo, se ha creado un sistema docente y de capacitación para la legitimación académica y la sistematización de la enseñanza. La constitución del AT como especialidad en el área de salud tiene en estos países desarrollos diferentes, pero ya se ha conformado una “capa profesional” que ha producido, desde su práctica pública y privada, un cuerpo teórico-clínico particular y asociaciones profesionales. Dos de los problemas que destaca Rossi (2007) para el desarrollo del AT son: la falta de reconocimiento legal de la figura del acompañante terapéutico y los costos del dispositivo. El primero de estos problemas, la falta de reconocimiento, evidencia la resistencia política a legitimar dispositivos como el AT dado que muestran las falencias de las redes que no están funcionando correctamente. El AT hace que las personas tengan más conciencia de sus derechos y eso finalmente hace ruido en un sistema de control social que estigmatiza y aísla. El AT como acción de red implica una evaluación constante del sistema. Por ejemplo, cuando se “acompaña” a un paciente a una consulta psiquiátrica el médico se ve obligado a escuchar, no puede simplemente dar de forma automática la prescripción médica, como sucede habitualmente en casos 38 cronificados. El AT es un recordatorio que los pacientes no dejan de ser, por su situación de discapacidad de causa psíquica, ciudadanos de pleno derecho. El segundo de los problemas señalados por Rossi (2007) es el de los costos. Claramente el AT es un dispositivo que requiere muchos recursos. Pero el tema de los costos suele tener un planteamiento “cortoplacista” desde las instituciones de los estados democráticos occidentales, que tienden a cambiar sus políticas según los periodos electorales.
Estas perspectivas sin demasiada visión de futuro, en salud mental, tienen como pilares básicos la internación y la medicalización. Esta política no considera el beneficio, incluso a nivel económico, de evitar la cronificación y el deterioro del estado de salud de las personas. Rossi plantea que “sería más económico en un largo plazo tener afiliados que no se reiteren continuamente, que no se medicalicen innecesariamente, que puedan usar aquello que de terapéutico tiene su medio ambiente natural (su familia, su barrio, su actividad laboral, educativa, etc.)” (2007, p. 196). El mismo autor defiende que la desinstitucionalización presenta muy buenos resultados en costo/efectividad. Con respecto del AT afirma que en el corto plazo los gastos aumentan pero que, a mediano y largo plazo, en la medida que se le dé un buen uso, reduce los costos de asistencia ya que sostiene los avances del tratamiento. La efectividad del AT es difícilmente cuantificable dada la variabilidad de las situaciones, por ello se debería estudiar caso por caso. El estudio de la efectividad en AT debería realizarse con multitud de variables, intentando abarcar todo el proceso de AT. Desviat afirma que: El cierre de los hospitales psiquiátricos y la creación de recursos alternativos en la comunidad se convierten pronto en el objetivo común de todos los procesos de reforma psiquiátrica; desinstitucionalización y consecuente encuentro con la comunidad que plantea, más allá del inicial ingenuo optimismo, la necesidad de desarrollar nuevas herramientas, desde la clínica a la prevención y a la rehabilitación (2007, p. 89). El modelo de internación psiquiátrica, como se ha indicado en los antecedentes históricos, no era sostenible en el tiempo y además partía de presupuestos llamativamente erróneos que solo evidenciaban su uso como herramienta de control de las personas con discapacidad por causa psíquica.
El principal error de la internación tenía que ver con su duración, no existe crisis que dure años, en cambio, las internaciones se han mantenido por años y, en muchos casos, para siempre. Hay personas que pueden necesitar un tratamiento de por vida, pero eso no implica que sea crónico. “La cronicidad se produce cuando no quedan objetivos terapéuticos” (Laurent en Rossi, 2007, p. 197). El AT es una de las nuevas herramientas que aparecieron fruto de la reforma y que ayudan a evitar esta cronificación del enfermo mental. En Chile, la reforma psiquiátrica se definió con el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000, el cual plantea una perspectiva de inserción social que impone un modelo de rehabilitación en el cual la persona transita por talleres laborales y círculos cerrados, se le empuja hacia un margen, estigmatizándolo con la etiqueta de enfermo mental. La realidad se reduce a que el sujeto funcione, que entre en el sistema. El planteamiento que debería hacerse espacio progresivamente es el de la inclusión social. Esta línea trabaja para evitar la segregación y considerar a la persona que atraviesa un padecimiento psíquico como ciudadano de pleno derecho. Esta perspectiva de trabajo es la propia de la Comunidad como se indicó anteriormente.
La inclusión social se debe plantear de una forma intersectorial, teniendo en cuenta los diferentes ámbitos de la vida cotidiana, como la educación, la vivienda, el trabajo y la salud. El acceso al trabajo, a pesar de ser un derecho, no es un proceso fácil para quien no lo tiene, lo cual da que pensar que para una persona en situación de discapacidad resultará mucho más dificultoso. La inserción laboral significa, en los casos de personas con discapacidad por causa psíquica, un proceso de irse aproximando a los lugares de una forma paulatina. La consigna no debe ser el trabajo protegido sino un trabajo más flexible. La inclusión social necesita de un importante trabajo en red para ligar lo político con el sujeto y sus derechos. Este trabajo supera, sin duda, la labor del AT por sí solo y necesita ya no solo del trabajo con el equipo tratante y las redes comunitarias sino también de políticas de estado que, partiendo del conocimiento de estas realidades, atiendan las necesidades especiales de las personas en situación de discapacidad de causa psíquica.
La experiencia de AT en la Comunidad muestra el ámbito social de este dispositivo como un medio para el acceso a derechos y como herramienta de rehabilitación social. Pero en tanto trabaja independientemente también evidencia la falta de una intervención sistemática por parte de los trabajadores y asistentes sociales que deberían ser los encargados de facilitar el acceso a derechos. El AT debería centrarse en “aportar” al proceso de cura, ampliando el tratamiento con otras herramientas. El mencionado Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría como señala Cavacini “tiene como propósito fundamental el contribuir a que, tanto las personas afectadas por una enfermedad mental, como sus familias y las comunidades, alcancen y mantengan la mayor capacidad posible para interactuar entre sí, y con el medio ambiente” y que “se caracteriza por privilegiar la atención ambulatoria (por sobre la atención cerrada), y lo más cercana al domicilio de las personas y familias” (2009). Estas directrices tienen mucho en común con el AT, de hecho están inspiradas en las mismas ideas reformistas. El AT al desarrollarse en la cotidianidad de los pacientes promueve la interacción con la comunidad y familia, y es un dispositivo que facilita la salida de la “atención cerrada”. También se destaca aquí el uso terapéutico del medio ambiente natural.
Estos objetivos son comunes al AT, como se explica a continuación. El AT ayuda a la prevención de recaídas ya que aporta información de las situaciones que en la cotidianeidad del paciente exponen su falta de defensas y se trabaja para fortalecerlas. Disminuye la hospitalización cerrada en tanto es un recurso utilizado para la externación y una herramienta para la inclusión social. Acerca de las dinámicas familiares es evidente que el AT trabaja para mejorarlas desde dentro, implicando al entorno familiar y comunitario en el tratamiento. La adherencia al tratamiento queda reforzada por el AT ya que este ayuda a sostener el propio tratamiento. En estos puntos y en el desarrollo de todo este trabajo se pueden observar las convergencias entre el AT y los objetivos del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. Para implementar el AT en no basta con el Plan Nacional, que en sí mismo es solo una declaración de principios. Se necesitan leyes.
Pero una ayuda técnica podía ser simplemente un bastón y se definía como “los elementos o implementos requeridos por una persona con discapacidad para prevenir la progresión de la misma, mejorar o recuperar su funcionalidad, o desarrollar una vida independiente”. El encaje del AT como ayuda técnica era mucho más complicada que con la figura de la mencionada ley de los “servicios de apoyo”. Estos se definen según el manual de la propia ley como “toda prestación de acciones de asistencia, intermediación o cuidado, requerida por una persona con discapacidad para realizar las actividades de la vida diaria o participar en el entorno social, económico, laboral, educacional, cultural o político, superar barreras de movilidad o comunicación, todo ello, en condiciones de mayor autonomía funcional”
Quisiera concluir este trabajo con una cita, que creo ilustra el objetivo del camino reformista. “La salud mental comunitaria exige unos servicios públicos en el horizonte del estado del bienestar y una participación ciudadana que va más allá de la óptica del consumidor, una ciudadanía responsable que incorpora valores democráticos y responsabilidad compartida” (Desviat, 2007, p. 89.).
INTRODUCCIÓN A LAS ÁREAS DE LA PSICOLOGÍA
En este escrito se busca iniciar al lector en el conocimiento de las diferentes áreas de ejercicio de la Psicología, presentando algunas líneas de reflexión que faciliten la comprensión de la temática tal como ha sido presentada en este Manual de ingreso a la Facultad de Psicología.
El concepto área proveniente del latín, se refiere a un espacio que se encuentra comprendido entre ciertos límites. En este sentido, un área es un espacio delimitado por ciertas características, ya sean geográficas, económicas o de otro tipo (Diccionario de la Lengua Española, 2014). En la temática a la que nosotros nos abocamos nos estamos refiriendo específicamente a características psicológicas.
Si en este momento le preguntáramos al lector de este texto: ¿Qué crees que hace un psicólogo?, seguramente obtendríamos una diversidad de respuestas, tales como: “hacen test”, “atienden pacientes”, “estudian a los delincuentes”, “trabajan en un gabinete psicopedagógico”, “hacen selección de personal”, “trabajan en orientación vocacional”, “participan en campañas de salud comunitaria”, entre muchas otras posibilidades.
Tal diversidad responde a distintos roles o quehaceres que un psicólogo puede desempeñar en las diferentes áreas de ejercicio profesional de la psicología, áreas que apuntan a problemáticas específicas, utilizando herramientas y técnicas adecuadas en un espacio particular.
Como se mencionó, las áreas en psicología están demarcadas en función de características particulares y determinadas según necesidades sociales emergentes. Su delimitación implica la existencia de un conjunto de conocimientos y producciones científicas que le dan fundamento, así como el establecimiento de objetivos concretos y una población específica.
Áreas emergentes:
“…se puede considerar área de la psicología a la esfera de acción específica que responde a un cúmulo suficiente de conocimientos, con una demanda social instaurada que la legítima, delimitando objetivos y población específicos, y que no pueda ser abarcada por una esfera de acción mayor” (Bermejo, Redondo y Scabuzzo, 2016, pp. 356).
Respecto de la demanda social referida en la definición, un ejemplo de ello lo constituye el surgimiento del área clínica, que se desarrolla particularmente a partir de la segunda guerra mundial ante la necesidad de atender a los soldados que regresaban del frente y que planteaban severas problemáticas psicológicas, para lo cual se requirió responder desde los conocimientos en psicología para poder ayudarlos en la elaboración de los traumas de la guerra.
Otro aspecto a destacar de la definición anterior es lo mencionado por los autores respecto del alcance de un área, y donde es importante que el lector considere que más allá de las definiciones de cada una, existe una estrecha interrelación entre las mismas.
Finalmente, como ya fuera expresado, además de una problemática prevalente, para que un área se constituya como tal es necesario contar con un conjunto de conocimientos e investigaciones que respalden científicamente los conceptos y accionares de los profesionales de determinada área.
Así es, que cualquiera sea el área en que un psicólogo ejercite su rol siempre va a requerir investigar, lo que le permitirá otorgarle el carácter científico a su quehacer profesional, y de este modo responder a las demandas sociales desde un conocimiento reflexivo, sistemático y metódico. De lo anterior se deduce entonces que la formación en investigación es indispensable para ejercer la profesión del psicólogo en cualquiera de las áreas de especialización.
En el aspecto normativo, las áreas de ejercicio profesional de la Psicología se encuentran definidas en la Ley provincial N 7106 “Disposiciones para el ejercicio de la Psicología en la Provincia de Córdoba”, sancionada en Septiembre de 1984. Allí se definen las áreas de la psicología clínica, educacional, jurídica, social, y laboral y con posterioridad, a través de la Resolución N 21 se establece la creación del área de la psicología sanitaria.
Luego de este breve recorrido, resulta importante destacar al lector que abordará el estudiode esta unidad tres consideraciones generales:
En primer lugar, enfatizar que más allá del área en la que un profesional psicólogo se desempeñe siempre deberá conducir sus acciones en atención a la ética y las normativas deontológicas que rigen en la profesión. Para ello existen códigos de ética, tanto de la Federación de psicólogos de la República Argentina (FEPRA) como de los colegios o asociaciones profesionales que tienen jurisdicción en cada provincia o zona geográfica del país y que dictaminan los accionares éticamente requeribles a los psicólogos e indican aquellos que constituyen faltas éticas pasibles de sanciones.
En segundo lugar, es preciso subrayar que si bien en cada una de las áreas se definen los accionares propios del psicólogo especialista en la misma y los ámbitos de desempeño, las fronteras entre un área y otra no siempre son taxativos. No resulta infrecuente que en un ámbito, habitualmente propio de cierta área de especialización como por ejemplo en una cárcel, se desempeñen psicólogos de otras áreas. Así es, que continuando con el ejemplo anterior, podría suceder que además de los esperables especialistas en el área jurídica en un establecimiento penitenciario, también pudieran intervenir psicólogos sociales.
En estos casos lo que contribuirá a la distinción será poder detenerse en la comprensión de las referencias teóricas y los fundamentos de los accionares desde los cuales se realiza la intervención, así como los objetivos y población específicos más que intentar definir la pertenencia a un área de ciertos profesionales atendiendo al espacio donde esta tiene lugar.
Por último, otro aspecto a puntualizar a quien se inicia en el estudio de las áreas de la psicología, es que si bien cada una de ellas implica la especialización y profundización de los conocimientos y habilidades técnicas en torno a un grupo de problemas, con objetivos particulares y atinentes a una población específica, en todas las áreas, dada la complejidad de los fenómenosque se abordan, se requiere una visión interdisciplinaria entendiendo con esto que la mirada y los conocimientos del psicólogo especialista no agotan las posibilidades de comprensión de determinada situación problemática de una población.
Para concluir, dada la diversidad de las demandas actuales a los que un psicólogo se enfrenta en un contexto diverso y permanentemente cambiante, más allá del área en que la se especialice, resulta de fundamental importancia que el profesional cuente con una exhaustiva formación, así como con la posibilidad de pensar de manera crítica, fundamentada y creativa, con una mirada abierta a los cambios y nuevos desafíos a los que la época lo confronta y a la que las nuevas generaciones de profesionales deberán dar respuestas.
ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO
Origen
El acompañamiento terapéutico (A.T.) es un recurso que surge a mediados de la década de los ‘60 en Argentina, si bien algunos autores mencionan antecedentes de este rol en algunos países europeos a principios del siglo XX. La práctica del acompañamiento terapéutico ha tenido un gran desarrollo en Latinoamérica, principalmente en Argentina, Uruguay y Brasil.
Se origina en el campo de los tratamientos en salud mental, en un contexto de auge de nuevas teorías y de búsqueda de nuevas herramientas terapéuticas para abordar patologías que anteriormente se consideraban intratables o condenadas al confinamiento asilar (psicosis, demencias, adicciones, etc.); etapa caracterizada por la aparición de recursos alternativos tales como el hospital de día o las comunidades terapéuticas. Según diversos autores, el apogeo de la teoría psicoanalítica, la mirada sobre la familia que aportó la teoría sistémica, los desarrollos del psicodrama y la psicoterapia de grupo junto a los cuestionamientos de la antipsiquiatría a los abordajes clásicos crearon un terreno fértil para que este recurso naciera.
Surge de la mano de las ideas que evitan la marginación y la estigmatización del paciente, en un intento de evitar la internación psiquiátrica o haciendo que la misma sea más acotada. Aparece como respuesta a una encrucijada en la cual nos ponen algunos pacientes que presentan dificultad para ser abordados terapéuticamente: pacientes graves, crónicos, impulsivos.
Al decir de Kuras S y Resnisky S (1985) “…el rol del A.T. encuentra su origen en una concepción psiquiátrica dinámica opuesta al planteo clásico que confina al enfermo mental con el rótulo de loco, alejándolo de su familia y de la comunidad. El A.T. como agente de salud, seinscribe en la corriente que busca restituir la posibilidad de diálogo con la sinrazón.
“El trabajo del A.T. es fundamentalmente asistencial (…). Surgió como una necesidad clínica en relación a pacientes con quienes los abordajes terapéuticos clásicos fracasaban.”
Acompañar
El A.T. es un dispositivo que permite diseñar una estrategia adecuada a la singularidad de cada paciente, dependiendo de la situación que el sujeto esté atravesando. Para ello el acompañante terapéutico (a.t.) se insertará en la vida cotidiana del paciente, donde este se encuentre compartiendo con él “su mundo”, su cotidianeidad. Trabaja siempre inserto en un equipo terapéutico colaborando, siguiendo y expandiendo la estrategia del terapeuta.
Entre las múltiples funciones que puede cumplir un acompañante terapéutico, se destacan las de contención y socialización, en tanto y en cuanto su trabajo parte de un posicionamiento epistemológico e ideológico que entiende que las personas aquejadas de patología mental sonparte de la sociedad y su tratamiento debe realizarse, siempre que sea posible, prescindiendo del aislamiento. Contención a través de un vínculo humano que posibilita que el sujeto no seasegregado de la trama social y relacional a la que pertenece. Es una apuesta a la emergencia de la subjetividad a través del desarrollo de un vínculo que contemple la alteridad.
El término acompañar deriva del vocablo latino Cumpanis, el cual designaba a los compañeros que se reunían para elaborar una materia prima, el pan. La inclusión del prefijo “a” a la palabra compañero provoca algunos cambios: introduce una asimetría en el vínculo y marca
Tal como se viene utilizando en la literatura específica, la sigla A.T. se refiere a‘Acompañamiento Terapéutico’, mientras que las iniciales en minúsculas ‘a.t.’ se refieren a acompañante terapéutico.
“El sujeto se constituye en redes relacionales, o sea en relación con otros y nuestra idea sobre la cual basamos la conceptualización del acompañamiento es que el psiquismo es un psiquismo abierto que se va constituyendo, que no esta constituido de una vez y para siempre. Es cierto que los encuentros inaugurales, los primeros encuentros y las situaciones que dieron origen al psiquismo son sumamente importantes, pero no son la única determinación. Esta posibilidad de un psiquismo abierto es lo que le da sentido al hecho de que otros encuentros significativos, no cualquier encuentro, también pueden ser constituyentes de subjetividad y también pueden armar marca, armar aparato (psíquico).
(…) Estamos hablando de un aparato psíquico en formación permanente,… de un sujeto que va deviniendo con otro, con la idea de que uno no es de una manera y para siempre, sino que va deviniendo en contacto con el otro, pensamos que cada encuentro le impone al psiquismo un procesamiento y ofrece la posibilidad de un proceso de transformación.”
Más que dar una definición de acompañamiento terapéutico nos interesa delimitar un campo y una modalidad en un rol dentro del trabajo en equipo en salud mental. Algo que caracteriza al a. t. es su capacitación específica para trabajar desde ese rol. Desde sus inicios la formación de los acompañantes terapéuticos se desarrollaba de manera informal a través de grupos de estudios, cursos y capacitaciones no oficiales. Acompañantes de trayectoria tenían la vocación de trasmitir su experiencia a las nuevas generaciones, en su gran mayoría estudiantes de psicología, psicólogos o personas provenientes de otras disciplinas de la salud. Esta realidad se va modificando gradualmente a medida que se sancionan de leyes de ejercicio profesional del rol del acompañante terapéutico y la apertura de tecnicaturas universitarias en las distintas regiones de nuestro país.
El at trabaja siempre en el marco de un interdisciplinario, bajo la supervisión y coordinación de los profesionales tratantes del paciente. Por lo que la inclusión de un a.t. cobra un sentido no solo a partir de la necesidad o el pedido que formule el paciente y/o su familia, sino fundamentalmente a partir del lugar que le hace el terapeuta que conduce el tratamiento. La inserción del a.t. siempre tiene un “para qué” implícito aun cuando este no siempre pueda formularse en términos de objetivos; y ese para qué no se basa en el sentido común o en la ética del bien común sino en una estrategia terapéutica basada en la evaluación y comprensión que elequipo terapéutico tiene de la problemática del paciente y de sus síntomas de acuerdo con su marco teórico de referencia. En ese sentido, la implementación de acompañamientos terapéuticos se lleva a cabo actualmente por equipos conformados por médicos y psicólogos de las más diversas escuelas teóricas en el campo de las psicoterapias, la rehabilitación y la salud mental.
Las concepciones de ser humano, de psiquismo, de la patología y de la terapéutica serán distintasen cada caso, y por ende las consignas y los objetivos planteados para el A.T. El análisis de la demanda y el armado de la estrategia de AT debe ser pensada en su especificidad de las distintas modalidades de tratamiento, problemáticas a abordar y esquemas conceptuales referenciales operativos.
Otro elemento distintivo de esta praxis es que la misma se inserta en la vida cotidiana del paciente, interviniendo en la misma de modo tal de posibilitar cambios que tiendan a una mejor calidad de vida, a la traslación a este ámbito del trabajo terapéutico. Es por ello que las herramientas e intervenciones de los a.t. no apuntan tanto a la conflictiva intrapsíquica del paciente, la cual es competencia del psicólogo, (aunque el a.t. pueda tener cabal comprensión de la misma tanto por su formación como por el trabajo en equipo), sino que priorizan los aspectos relacionales y de participación en el espacio social público. El ejemplo dado por Altomano (1994) para diferenciar el rol del analista y del a.t. en el tratamiento de una persona que padece agorafobia es bien conocido: allí donde el analista podrá indagar en las determinaciones inconscientes del síntoma, interpretando el mismo en relación a la historia del sujeto, la conflictiva intrapsíquica, lo reprimido etc., el a.t. intentará salir al espacio público con el paciente evaluando empáticamente a cada paso si con esa persona en ese momento es conveniente insistir o esperar, alentar o disuadir, darle la mano o mantenerse a cierta distancia para que pueda trascender las limitaciones impuestas por la enfermedad.
El a.t. trabaja inserto en la vida cotidiana, ingresa en el mundo real, representacional y de relación del sujeto que acompaña, no es un ingreso circunstancial, es función del acompañante el trabajo “en” y “con” lo cotidiano. Desde la observación hasta las intervenciones en ese mundo real (su casa, institución, trabajo los espacios, los tiempos, los hábitos, etc), intervenciones en su mundo de relación, (lo vincular de lo cotidiano, la familia, los vecinos, los compañeros), así como también los hábitos, las rutinas, la circulación por la ciudad, todos estos elementos son el campo de trabajo de trabajo del acompañante y no presencias ocasionales que aparecen durante los acompañamientos.
Estos movimientos solo son posible a partir del vínculo que se establece entre el at y el paciente, respetuoso de la ética, en abstinencia. Este vínculo es el fundamento de esta clínica particular, es la herramienta y el aspecto central del acompañar. El AT en definitiva puede ser pensado como una oferta vincular diferente.
Resumiendo podemos pensar tres pilares definitorios del rol del A.T. el trabajo en equipo, lo cotidiano y el vinculo
Así como la capacitación es fundamental para el AT y lo distingue de otros roles como el de amigos, voluntarios y cuidadores, no menos importante es la psicoterapia personal y la supervisión de su trabajo. La referencia al trípode de la formación clínica (estudios de la teoría y la técnica, análisis personal y supervisión) están contemplados en el código de ética de AT elaborado por la Asociación de AT de República Argentina sancionado en 2012. El AT a nuestro entender se debe inscribir en esa tradición de la psicología clínica que, a sabiendas que trabajamos con un sujeto humano y que nosotros mismos somos nuestro instrumento de trabajo, considera indispensables la elaboración de la conflictiva personal en su propia psicoterapia y el control de su tarea en la supervisión periódica con un clínico de más experiencia.
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Inserciones
Si bien el AT surge en el marco de los tratamientos de las adicciones y la psicosis, con el devenir del tiempo el campo de abordaje del AT se fue ampliando a diversas patologías y diferentes contextos, sin perder la particularidad del rol.
No desarrollaremos aquí cada uno de esos campos pero a modo de resumen señalaremos algunos. Para una mejor exposición los presentamos ordenados según la problemática que abordan, según la edad de los pacientes y según el ámbito desde el cual se solicita al AT o en el cual se desempeña la tarea, entendiendo que estas son clasificaciones que tienen una finalidad de facilitar la presentación pero que en la práctica no se excluyen mutuamente sino que aparecen interrelacionadas. También queremos remarcar que la condición de un diagnóstico o una circunstancia vital no conllevan la necesidad de incluir una estrategia de AT, es siempre pensado en la singularidad de cada caso que el equipo terapéutico va a tomar la decisión de incorporar el dispositivo de AT para favorecer y expandir su estrategia clínica.
Según la problemática a abordar podemos distinguir los campos referidos a
(a) Salud Mental,
(b)Discapacidad,
(c)Trastornos Neurológicos y Demencias,
(d) enfermedades en estadio Terminal ,
(e) Ámbito judicial y
(f) Ámbito educativo
El trabajo en el área de la salud mental, ya mencionado anteriormente, se refiere a todos aquellas problemáticas que tradicionalmente han sido abordadas terapéuticamente por la psicología y la psiquiatría, enfatizando lo dicho más arriba respecto a que el a.t. trabaja en aquellos casos que ofrecen una mayor dificultad al tratamiento ya sea por las dificultades de simbolización de estos pacientes, el déficit en el control de los impulsos, la falta de contención familiar o social adecuada. “…es la clínica del desvalimiento, donde anida el acompañamiento Terapéutico, son las patologías del desamparo, las patologías del no ser, las que convocan de una manera más unívoca al Acompañamiento Terapéutico.” (Resnisky, S. 2004)
El campo de las psicosis, las adicciones, los trastornos borderline, momentos de desorganización y crisis en pacientes neuróticos, duelos patológicos, son solo algunos ejemplos de cuadros en los que puede ser pertinente la implementación de un AT. Posibilitando tratamientos acordes a las nuevas leyes de salud mental. Posibilitan el tratamiento ambulatorio evitando internaciones, favorece que las internaciones en caso de ser inevitables sean breves, los procesos de internación y de rehabilitación con acompañantes disminuyen la posibilidad de nuevas recaídas. Son los at los que hoy sostienen las casas de medio camino, los hospitales de día, los talleres intrahospitalarios entre otro dispositivos sugeridos por las leyes de salud mental.
La discapacidad es una de las áreas más amplias en la inserción de a.t.s, tanto la discapacidad mental, los trastornos severos del desarrollo como la discapacidad física y la discapacidad física adquirida. Los acompañantes se incorporan para el abordaje integral desde la planificación del equipo a cargo ya sea en la escuela especial, hospital de día, talleres terapéuticos, o en el domicilio del paciente. Otorgando mayor eficacia terapéutica y mayor calidad de vida, colaborando en la formación de apoyos que permitan al sujeto una mayor autonomía e independencia del medio ambiente. En todo grupo familiar en el que hay un miembro que padece una discapacidad (sea esta congénita o adquirida) ciertas pautas en las relaciones tiende a instaurarse. Es frecuente observar la sobreprotección al discapacitado, así como la dedicación casi exclusiva a su cuidado de algún miembro de la familia (generalmente la madre). Esta situación sumada al carácter crónico de estas afecciones y a la frustración en las expectativas e ideales tanto del paciente como de su familia, suele desembocar en sentimientos de ambivalencia, estados de tensión y cuadros depresivos (francos o encubiertos). La inserción de uno o más a.t. puede colaborar a descomprimir estas redes tan esenciales como son los vínculos familiarespermitiendo que tanto el paciente como sus familiares experimenten momentos en los que otro “se hace cargo” y que pueden tener espacios y tiempos separados el uno del otro. En este campo de trabajo el a.t. deberá formarse especialmente en el tratamiento de la discapacidad, los distintos tipos de discapacidad, modos de asistencia, tratamientos de rehabilitación, técnicas para mover a un paciente con movilidad disminuida, lenguaje de señas, entre otros.
Los trastornos neurológicos y las demencias constituyen un amplio campo de trabajo para los a.t. y las consultas para este tipo de casos son cada vez más frecuentes. Nos referimos a las demencias en general, el mal de Alzheimer y una amplia variedad de trastornos diagnosticados y tratados desde la neurología (en algunos casos hay psicólogos en los equipos también) que requieren la realización de ejercicios y tareas cotidianamente para estimular cognitivamente al paciente, o requieren cuidados domiciliarios, ejercicios físicos, caminatas, etc.
El acompañante al insertarse en la vida cotidiana del paciente se convierte en una herramienta indispensable del equipo para trabajar la continuidad de las consignas planteadas en el equipo interdisciplinario tanto como para contener e intervenir con las familias.
Como en todos los casos los acompañantes que trabajen en esta área tendrán la necesidad de una capacitación específica en estas patologías y sus tratamientos. Una particularidad es que se trabaja con equipos numerosos conformados por varias disciplinas. En algunos casos se constituyen equipos para la rehabilitación y/o tratamiento de estos trastornos neurológicos en los que se integran distintos profesionales (psicólogos, fonoaudiólogos, psicomotricistas, etc.) y en los que el at comienza a tener un lugar propio. En ese sentido, consideramos que la atención y la promoción de la subjetividad de los pacientes, así como su capacitación en salud mental, son características del rol del a.t. al integrar los equipos, que lodistinguen de otros roles técnicos.
El acompañamiento a pacientes con enfermedades orgánicas crónicas es un área de inserción para los a.t. que exige una capacitación específica para trabajar en equipos interdisciplinarios, abordando lo subjetivo de la enfermedad siguiendo las consignas de los psicólogos y psiquiatras del equipo ampliando la estrategia en lo cotidiano en todo lo referido a la aceptación y tratamiento de la enfermedad.
También encontramos muchos at incluidos en equipos de cuidados paliativos con pacientes terminales, apuntan desde los cuidados paliativos a una mejor calidad de vida del paciente. En no pocas ocasiones se hacen voceros de los últimos trámites y decisiones del enfermo, que le van permitiendo despedirse, afrontar activamente la última etapa de su vida. En estos momentos los familiares suelen estar muy afectados con el dolor del ser querido y por su propio dolor ante la pérdida inminente. Wanda Campise sintetiza el rol del a.t.: “…Sintiendo un profundo respeto por el camino particular de cada persona que va a morir, se puede proponer acompañarlo y, eventualmente, ayudarlo en un contacto que no elimina a la muerte sino que pone al paciente en relación con ésta, como en el nacimiento. Ya que éste último tránsito hasta el morir puede permitir nacer completamente, antes de desaparecer.” (Campise W. 2003)
Actualmente, se están incorporando a.t.s en el ámbito judicial, un área de inserción relativamente nueva en el campo del acompañamiento terapéutico. El AT en este ámbito acompaña a familias que, por diversos motivos, se encuentran bajo regímenes de visitas controlados dispuestos por Tribunales de Familia.
La implementación del recurso del acompañante terapéutico en los regímenes de visitas controlados fue pensada en respuesta a dos cuestiones. La primera tuvo que ver con la saturación del SARVIC. Y la larga espera hasta conseguir un turno. La segunda razón “tiene que ver con promover un espacio más cotidiano para estos encuentros (que el ámbito tribunalicio) con la intención de evitar una mayor judicialización de la conflictiva familiar”(Gigante C. y Giraudo M., 4Ib.)
La inserción del AT en este ámbito permite entonces, que las visitas se lleven a cabo en lugares como el domicilio de alguno de los padres o algún lugar público (plaza, confitería, Shopping, entre otros). Dado que las familias que se acompañan generalmente atraviesan por situaciones conflictivas, signadas por acontecimientos de violencia física y/o simbólica, en las que se ha producido un avasallamiento subjetivo del niño/a el dispositivo de ATJ apunta a que las visitas entre el adulto y el niño se configuren como un espacio saludable.
Es por ello que más allá de que el rol del AT se construye en relación a las singularidades de cada caso, pudiendo ser más o menos interviniente, siempre su función específica implica acompañar el vínculo resguardando la integridad física y psíquica del niño/a o el adulto a quien se visita. El AT acompaña al vínculo, operando como terceridad que representa la ley y excede a las partes en conflicto.
De esta manera la inserción del At en este ámbito nos invita a analizar la confluencia de dos campos en los que desenvolverse, por un lado la clínica del acompañamiento y por el otro el ámbito jurídico. Por ellos es que el ATJ requiere de una formación específica que brinde las herramientas para intervenir desde lo clínico y también los recursos para abordar situaciones relativas a lo judicial, tales como audiencias, citaciones judiciales, entrevistas con letrados, entre otros.
Por último queremos mencionar el acompañamiento en el ámbito educativo, en estos momentos es el área que ha tenido más crecimiento, deviniendo hoy en un recurso indispensable.
El AT lejos de ser una maestra integradora, acompañará al niño/adolescente desde el abordaje terapéutico en la posibilidad de sostener la escolaridad, anticipando, conteniendo, planificando. La demanda de estrategias de AT en este ámbito tienen que ver con problemáticas de socialización, o conductuales, trastornos de conflictiva psíquica que interfirieren en el proceso educativo. Los acompañantes se insertan en el jardín de infantes, nivel pre-escolar, primario, y con menor frecuencia en el nivel medio y terciario. Actualmente encontramos muchos acompañantes trabajando en escuelas públicas y privadas, de escolaridad normal y en escuelas especiales.
Acompañamiento en distintos momentos vitales
El AT es un recurso que se inserta en las estrategias de tratamiento ante distintas problemáticas, crisis o trastornos en cada una de las etapas de la vida del sujeto, es por ello que en nuestra práctica fuimos observando que hay diferencias en la teoría y en la técnica del abordaje de cada una de ellas.
El Acompañamiento al vínculo temprano, de la madre y el bebé, cuando por diversas razones (psicosis puerperales, psicosis en general, situaciones traumáticas simultaneas al embarazo, el parto o el puerperio) el psiquismo de la madre es inundado por exigencias pulsionales o de adaptación a una situación de emergencia que hacen que ella no cuente con la disposición necesaria para acoger al infante de manera adecuada. El a.t. asiste al vínculo
ayudando a la madre a registrar, decodificar las necesidades del bebé y a que ella pueda brindarle esa asistencia fundante del psiquismo humano. Contiene a la madre para que pueda ser madre;contribuye a que esa mujer no sea desplazada, sustituida, destituida de su posibilidad de ejercer ese rol.
La intervención con niños desde su nacimiento, impone cierta adecuación en el manejo del tiempo, flexibilidad y creatividad por parte del a.t. La adecuación de las intervenciones acordes a los distintos momentos del desarrollo es indispensable para el desarrollo de las intervenciones de los at. El espacio de acompañamiento puede estar poblado por títeres, cuentos, juegos, fabulas que colaboran en mediar, poner palabras, organizar al niño, interlocutores en este espacio intermedio que hay que crear entre los niños y sus acompañantes en el marco de una terapia que generalmente incluye también a la familia. En el trabajo con adolescentes ha sido, desde los comienzos, un desafío para el A.T.. “El propósito era crear condiciones de amparo y sostén, ofrecer algún borde que ordene; sujetar con presencia y escuchar, sobre todo escuchar. (…)
Excesos y desmedida son una marca de nuestra época. Con estos comportamientos tóxicos, los adolescentes buscan aliviar y anestesiar transitoriamente sentimientos de vacío, de impotencia, de sufrimiento. Es fundamental ayudarlos a trazar algún borde para evitar los desbordes constantes de las patologías autodestructivas más acuciantes como la bulimia, la anorexia, el alcoholismo, las conductas violentas y otras adicciones” (Kuras, S.; Resnisky, S. 2005). La adolescencia es, quizás, la etapa de la vida en la que la inclusión de un a.t. sea más dificultosa para el quipo terapéutico, aún cuando pueda ser muy necesaria. En no pocos casos esta se lleva a cabo sin contar con la aceptación explícita del paciente Debido a su necesidad de autoafirmación, el adolescente es reacio a aceptar ayuda externa y mucho más a solicitarla aún cuando piense que puede venirle bien. Dada la importancia que tiene, para el adolescente, la valoración que de él haga su grupo de pares, el mostrarse con un a.t. puede constituir una herida narcisística insoportable para el joven y verse expuesto a la burla despiadada de sus compañeros. El acompañante puede constituir un borde que aloje desde la presencia, no se trata de proponerles pasatiempos sino ofrecer posibilidades más auspiciosas, evitando situaciones de riesgo, comprometidos en la búsqueda de referentes identificatorios. En la adultez, (exceptuando las patologías mencionadas en el apartado salud mental)los pedidos de a.t. más frecuentes se orientan a la depresión. En algunas circunstancias los adultos encuentran que el devenir no fue lo que ellos esperaban cuando eran jóvenes, esto puede desencadenar duelos de la vida adulta (Kuras, S.; Resnisky, S. 2005). En este caso como en todo acompañamiento es importante tener una comprensión global del sujeto, no recortar los síntomas del contexto que este atravesando sin que se convierta en justificación. En la adultez, muchas veces se hace necesario acompañar a personas con diagnósticos previos de discapacidad, por ejemplo síndrome de down. Es notorio que existen muy pocos centros de día para pacientes adultos con estas problemáticas; la mayoría está diseñada para niños y jóvenes. Con el avance de la medicina y de los conocimientos acerca de esta población se ha extendido la expectativa de vida de estas personas. Hay actualmente una numerosa población de discapacitados adultos que encuentran pocas alternativas para su rehabilitación, para facilitar vínculos con otros y para descomprimir las redes familiares. La tercera edad, es otra de las áreas de inserción con mayor crecimiento para el trabajo del a.t., El desvalimiento del sujeto mayor, por la precarización de los vínculos que la modernidad impone, sumados a que por los motivos antes expuestos se ha extendido la expectativa de vida de las personas, aún cuando algunas de sus funciones físicas y mentales puedan estar deterioradas. Hoy encontramos muchos a.t.s. trabajando en este campo y no solo a partir de la enfermedad. La mayor demanda en esta área es a causa de las demencias, el parkinson y también la soledad que va deviniendo en perdida de facultades cognitivas y afectivas.
Momentos e indicación
El acompañamiento terapéutico, puede implementarse en diferentes momentos del proceso terapéutico. En la etapa diagnóstica, ya que por su inserción en la vida cotidiana y familiar del paciente aporta información invalorable para el equipo acerca de la dinámica familiar, las interacciones, el lugar donde el paciente vive, su modo de actuar y comunicarse. Así el equipo accede a información que, en otras circunstancias, rara vez le llega de primera mano, lo cual permite contar con más elementos para pensar un diagnóstico situacional y una estrategia terapéutica.
Durante el proceso terapéutico puede suceder que irrumpan situaciones de crisis agudas de personas que hasta el momento eran tratadas con las estrategias clásicas. Crisis psicóticas, pérdidas traumáticas, desintoxicaciones, crisis de angustia, entre otras. En estas situaciones la instrumentación de un A.T. puede contribuir al sostenimiento del sujeto y del tratamiento. Una vez superada la situación de crisis será decisión del terapeuta si es pertinente continuar con esta estrategia o si se lleva a cabo un cierre y el tratamiento continúa con el encuadre anterior. Otra situación en la que el AT ha demostrado su utilidad es en el proceso de externación de personas que han necesitado de una internación psiquiátrica. El pasaje brusco del ámbito controlado y aislado de la internación al afuera de la institución –generalmente anhelado por el paciente pero también con una cuota de negación de las dificultades que allí le esperan – suele plantear una exigencia inmanejable para quien tiene un frágil aparato psíquico y a quien losvínculos cercanos no pudieron sostener adecuadamente. El paciente sale de alta y al salir vuelve al medio donde se encontraba antes de la internación. No son raras las recaídas y descompensaciones rápidas con la consecuente demanda de reinternación. La inclusión de un a.t.algunos días antes del momento de la externación, colabora a construir puentes con el afuera, anticipar situaciones angustiantes, elaborar las ansiedades inherentes a esta situación y a que tanto el paciente como su familia se preparen mejor para el momento de la salida. Hemos observado que en aquellos casos donde la externación fue trabajada con A.T., se favoreció la reinserción social y la búsqueda de un lugar donde vivir y hasta un trabajo, siendo mucho menor el índice de reinternación. Si bien el A.T. es un recurso preponderantemente asistencial, la función del at de acompañar en la externación demuestra su alta eficacia en el nivel de abordaje de rehabilitación, así como también hay situaciones en las que su intervención puede pensarse con características preventivas. Uno de esos casos es el trabajo con el vínculo temprano de la madre y el bebé, que describiéramos anteriormente, o el trabajo con los niños y sus familias. Resumiendo el acompañamiento terapéutico es un recurso terapéutico que puede ser utilizado en los tres niveles de abordajes, en la prevención, el tratamiento y la rehabilitación en elcampo de la salud mental.
Modalidades
El acompañamiento al abordar la singularidad de cada caso y la necesidad de cada momento va adoptando diferentes modalidades de acuerdo a los contextos en las que interviene. (S. Kuras, S. Resniky; G. Pulice, G Rossi) Solo a modo de mención y para graficar esta situación podemos nombrar:
Institucionales: El a.t. se inserta en una institución acorde a una estrategia de un equipo, como hemos mencionado es el caso de las escuelas, hospitales, psiquiátricos, geriátricos, hospitales de día, etc. Allí pueden insertarse con el fin a acompañar un sujeto a partir de la demanda del equipo sosteniendo una estrategia desde la particularidad del caso, llamaremos a estos acompañamientos, individuales. Dentro de las instituciones también se implementan estrategias grupales de acompañamiento, en talleres de reinserción social, laboral, comunidades terapéuticas, hospital de día, etc. El rol del a.t. no pierde su esencia en esta modalidad, no se convierte en coordinador del taller, ni asistente. La función del at en un grupo es en definitiva acompañar al grupo a los fines de que se pueda desarrollar la tarea propuesta. La mirada del at no estará atenta un sujeto en particular, sino al grupo y su proceso, con estado de disponibilidad que permita acercarse a distintos miembros en distintos momentos si esto fuera necesario.
Acompañamientos Ambulatorios: en este caso el acompañamiento se desarrolla fuera de la institución. Desde el abordaje terapéutico institucional o de un consultorio privado el equipo sostiene un abordaje en la cotidianidad del sujeto. En estos casos será aún más importante la claridad en el encuadre y contrato de trabajo. El a.t. coordinará la frecuencia, lugar y horas de acompañamiento según la estrategia planteada por el equipo. De acuerdo a la versatilidad del recurso la estrategia puede ser conformada de acuerdo a la necesidad del sujeto. En un acompañamiento puede intervenir un acompañante o varios acompañantes de acuerdo a la posibilidad vincular y de conexión como de la cantidad de horas a cubrir con el
Acompañamiento.
Cuando la estrategia incluye varios acompañantes, es recomendable que se incorpore un coordinador que junto con el terapeuta o miembro a cargo del equipo tendrán todos los recaudos a la hora de implementar la estrategia. Internaciones domiciliarias: en caso de ser necesario se cubren todas las horas del día con un grupo rotativo de acompañantes. Se establecen turnos rotativos de acompañantes que abarcan las 24 horas del día, o las horas diurnas o las horas nocturnas, según la estrategia planteada. En estos casos es importante contar con la presencia de un coordinador del equipo de a.t. Cabe agregar que esta estrategia se utiliza ante casos de alto riesgo de auto o heteroagresión, algunas desintoxicaciones u otras crisis, cuando se descarta una internación por diversos motivos, o como primer paso posterior a una internación institucional.
Abordajes familiares: El dispositivo de AT en lo cotidiano permite el abordaje de toda la familia en caso que la indicación así lo indique. Las estrategias descriptas en la bibliografía así como en la práctica de los acompañantes son variadas. Un acompañante o un grupo de acompañantes a bordan a la familia como una unidad, familias disfuncionales que no pueden sostener a sus miembros en especial con niños pequeños, situaciones traumáticas, duelos recientes entre otros son motivo de demanda para la inserción de acompañantes. Kuras S y Resnizky S (2011) nominan Abordaje familiares situacionales, cuando la intervención aloja a toda la familia. El “acompañamiento dual” descripto por Graciela Bustos (2016) implementa una estrategia en la cual un acompañante trabaja con el paciente mientras otro trabaja con su familia. este dispositivo permite ampliar la intervención acortando tiempos de tratamientos y generando modificaciones que permanecen en el tiempo.
Algunos aspectos técnicos
En todos los casos la indicación de un A.T. debe ser cuidadosamente evaluada por el profesional a cargo del caso y trabajada con el paciente y su familia. Es muy importante contar con la aceptación de la familia y del paciente (si estuviera en condiciones de hacerlo). El ingreso del acompañante debe ser trabajado con los terapeutas y por el at para obtener una favorable inserción y eficacia terapéutica. Los acompañantes trabajan enmarcados por un encuadre de trabajo, este va a variar dependiendo de la línea teórica en la cual se enmarque el equipo que está coordinando el caso. Este encuadre contempla elementos propios del abordaje en acompañamiento como una clínica singular, que aborda lo cotidiano en tanto constitutivo de subjetividad. El acompañamiento terapéutico como “Clínica de lo cotidiano” como denomina Leonel Dozza (2014) a partir de lo vincular en el despliegue de una estrategia permite diferentes intervenciones que son especificas del AT. Son recomendables las reuniones de equipo frecuentes y periódicas que sostengan el acompañamiento como parte integral del tratamiento. Es tarea de los acompañantes la elaboración de informes a partir de los cuales el equipo pueda obtener la información necesaria para tomar decisiones sobre el devenir del tratamiento Situación actual del campo del A.T. El acompañante terapéutico en la actualidad es un miembro más del equipo salud, su inserción alcanza la mayoría de las instituciones públicas y privadas. Podemos mencionar distintos hechos que han contribuido al logro una mayor visibilidad y consistencia del campo del AT: La producción teórica en el campo del acompañamiento ha crecido conjuntamente con la publicación de libros en el tema brindando el sostén teórico que justifica y apoya la alta eficacia clínica del recurso. Desde el año 2001 a la fecha los congresos de argentinos de AT se realizan cada año con una creciente concurrencia de acompañantes de todo el país y presentación de trabajos que fueron publicados en distintas revistas y libros del medio. Estos congresos se intercalaron con congresos iberoamericanos e internacionales, llevados a cabo en Argentina, Brasil, México y España lugares en los que el AT se ha desarrollado de manera significativa. La creación de AATRA (Asociación de Acompañantes Terapéuticos de la República Argentina) en 2003 fue la primera entidad de alcance nacional orientada a “velar por las normas del ejercicio profesional relativas al AT y propender a la jerarquización del nivel académico de los títulos, así como del ejercicio de esta profesión” (2003)45. Esta práctica que nació en la marginalidad, poco a poco, fue obteniendo el reconocimiento legal de una nueva profesión, tal como lo resume Graciela Bustos (2011): El reconocimiento profesional del A. T. se ha visto reflejado en la nueva legislación que ha comenzado a regular el ejercicio profesional en distintas provincias y en la presentación de numerosos proyectos de Ley impulsados en diferentes lugares de la Argentina.(…) San Juan fue la primera provincia en reconocer este nuevo espacio profesional a través de la sanción de la Ley Nº 7697 (…)en el año 2006; (…) Luego se sumó la provincia de San Luis sancionando la Ley Nº III-0599-2007; que regula el ejercicio profesional de los acompañantes terapéuticos; explicitando en su artículo 4 que el A. T. dependerá del Ministerio de Salud de la Provincia, donde solicitará su matrícula profesional; reconociéndolo de esta manera como un profesional del campo de la Salud; Sumado a la sanción en el mes de octubre de 2010 de la Ley de Salud Mental de la Provincia de Córdoba (Ley 9848) donde el Acompañamiento Terapéutico aparece mencionado en cuatro oportunidades, como recurso de la red prestacional, como recurso privilegiado que la medicación no puede reemplazar y como recurso al cual el estado se compromete a incorporar progresivamente en los equipos de salud pública. (art. 23, 27, 40 y 47)6. En este camino hacia la construcción de este nuevo rol profesional, se suma la iniciativa de AATRA de elaborar en el año 2010 el primer Código de Ética7que tiene como propósito proveer tanto principios generales como normativas deontológicas orientadas a las situaciones con que pueden encontrarse los acompañantes terapéuticos en el ejercicio de su profesión, estableciendo así las reglas de conducta profesional que han de regir su práctica. A nivel nacional se están debatiendo distintos proyectos de ley que regulen el ejercicio de la profesión del AT en el Congreso de la Nación. En nuestra provincia el 2 de Noviembre de 2016 la Legislatura de la Provincia de Córdoba sanciono por unanimidad la ley n° 10.393 que regula el ejercicio profesional del AT, si bien aún esperamos su reglamentación es un paso muy importante que ordena y encuadra la situación del AT. Por ultimo cabe mencionar la tendencia hacia la formalización de la formación de los acompañantes terapéuticos evidenciada en la aparición de planes de estudio a nivel terciario, tecnicaturas y títulos intermedios en universidades en distintos puntos del país. En este marco cabe destacar que en el mes de diciembre de 2015, en sesión extraordinaria, el Honorable Consejo Directivo (HCD) de la Facultad de Psicología de la UNC aprobó la creación de la carrera de Acompañamiento Terapéutico. La posibilidad de tener una formación oficial en una universidad nacional pública y gratuita es el logro de una larga lucha que beneficiara no solo a los acompañantes sino sobre todo a la población que utiliza el recurso del AT. Tanto la sanción de la ley en Córdoba así como la creación de carreras universitarias de trayectoria que brinde una formación oficial, adecuada y seria del rol, darán el marco necesario para la consolidación de un nuevo rol profesional enmarcado en una ley y una ética profesional.
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LEGALIDADES DEL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO
Una primera versión de este articulo fue publicado en el libro El acompañamiento terapéutico como dispositivo (Mauer S y Resnizky S, Buenos Aires, Letra Viva 2011)
Lic. Pablo Dragotto
La propuesta de escribir sobre este tema nos invita a reflexionar acerca de la noción de ley y de legalidad. ¿Qué otorga legalidad a una práctica o actividad social? ¿Lo legal es sinónimo de legítimo? ¿Cómo se legitima una actividad o una profesión? ¿En qué sentido podemos hablar del acompañamiento terapéutico como una práctica legal, lícita y legítima?
Partiremos de una breve revisión de definiciones y conceptos que nos permitan reflexionar acerca de la historia reciente y la actualidad del acompañamiento terapéutico en nuestro país. En ese recorrido podremos ver que el arribo a instancias formales de legalización de la profesión de acompañante terapéutico (la sanción de leyes específicas de ejercicio profesional) constituyen una etapa avanzada de un proceso que ha transcurrido por otras instancias y momentos de construcción de una legitimidad que se ponen en juego a diario en cada acompañamiento. En ese sentido podríamos hablar de legalidades en plural (clínicas, históricas, institucionales, académicas, formales) o de un proceso de legitimación que se desarrolla en cada uno de esos campos.
Este proceso está abierto y en curso, es una historia viva y en desarrollo, en la que una praxis específica, surgida de la creatividad y el deseo puesto en acto de uno o varios grupos de personas, en un momento histórico y en un contexto social precisos, devino en una nueva profesión en el campo de la salud mental y comunitaria en tanto dió respuesta a necesidades concretas de la época.
De alguna manera, la necesidad social de establecer leyes, normas y procedimientos acerca de determinada conducta o quehacer, implica que dicha actividad ha adquirido la suficiente entidad y presencia social como para requerir tal intervención.
Definiciones
Volviendo ahora a las preguntas que dieron origen a estas reflexiones, consultemos qué dice el diccionario de la Real Academia Española respecto de los términos a los que nos referimos cuando hablamos de legalidades:
La ley es, entre otras acepciones: (1) Un precepto dictado por la autoridad competente, en que se manda o prohíbe algo en consonancia con la justicia y para el bien de los gobernados; (2) En el régimen constitucional, disposición votada por las Cortes y sancionada por el jefe del Estado; (3) Estatuto o condición establecida para un acto particular. Como sucede en las leyes de una justa, de un certamen, del juego
Y también: (4) Lealtad, fidelidad, amor.
Lo legal, de lo cual se desprende la noción de legalidad, es definido como: (1) Prescrito por ley y conforme a ella, (2) Perteneciente o relativo a la ley o al derecho, (3) Verídico, puntual, fiel y recto en el cumplimiento de las funciones de su cargo, (4) Leal o formal en su comportamiento.
A su vez, el término lícito, se define como aquello que es: (1) Justo, permitido, según justicia y razón, y (2) Que es de la ley o calidad debida.
Por último, decimos que algo es legítimo, cuando es, (1) Conforme a las leyes, (2) lícito, justo y (3) Cierto, genuino y verdadero en cualquier línea.
Este breve recorrido por las definiciones delimita un campo de la legalidad y la legitimidad que en sus fronteras más abarcativas incluye todo aquello que no ha sido explícitamente prohibido así como todo aquello que puede ser considerado justo, veraz, leal, fiel a una ética y una historia, aún cuando pueda carecer de una norma escrita de origen público y dictada por autoridad competente que la regule.
Queremos decir que las instancias en las que nos encontramos en este momento histórico y en las coordenadas geográficas de la Argentina, donde asistimos al debate y sanción de normas y leyes específicamente orientadas a regular el campo del acompañamiento terapéutico, no pueden desconocer lo realizado hasta la fecha por los acompañantes terapéuticos que han trabajado formándose de acuerdo a las posibilidades existentes en su tiempo. En otras palabras, consideramos que el logro que implica la promulgación de leyes de ejercicio profesional del at, el acceso a la plena legalidad social de esta profesión, debe hacerse de un modo cuidadoso e inclusivo, que reconozca la legitimidad y la licitud del trabajo comprometido de los acompañantes que ya trabajan como tales y que son responsables directos de los beneficios recibidos por miles de personas a quienes han acompañado en su recuperación o convalecencia. De lo contrario corremos el riesgo de que un logro para la profesión conlleve la exclusión de los acompañantes, para rédito directo de instituciones educativas, sin trayectoria ni experiencia en esta práctica pero con “espalda financiera”, contactos políticos y estructura organizacional como para presentarse como expertos en acompañamiento terapéutico.
La palabra en acto: la legalidad clínica.
Para el psicoanálisis la noción de Ley está indisolublemente ligada al registro de lo simbólico y por ende al orden del lenguaje, característica distintiva del ser humano.
Como sucede en toda actividad humana, en el acompañamiento terapéutico los fenómenos del lenguaje son determinantes en sus efectos y en la constitución de los modos vinculares que caracterizan al encuentro at-paciente. De más está decir que el uso de la palabra por parte del at se distancia considerablemente del que puede hacer el psicoanalista, pero también se diferencia de la inadvertida espontaneidad –si es que tal cosa existe- de la charla casual entre dos semejantes.
Una primera observación, obvia si se quiere, es que no es sin la palabra que se alcanza algún grado de legalidad y legitimidad.
Empezando por la palabra del terapeuta cuando nombra e indica el acompañamiento terapéutico, cuando esclarece a partir de las preguntas que puede traer el paciente y/o sus familiares, cuando presenta al at y al paciente.
Esa palabra autorizada por la transferencia otorga legalidad y legitimidad al at, a su lugar y a su trabajo. Esa palabra del terapeuta establece un campo y un orden para el desarrollo del vínculo paciente-at. Aun cuando las vicisitudes de la transferencia y de la vida cotidiana compartida pueda reservar infinidad de situaciones azarosas, extrañas, incluso desmesuradas al acompañante en su labor con el paciente, la indicación por parte del terapeuta y los esclarecimientos subsiguientes van excluyendo de la licitud de esa relación pares tales como: amigo-amigo, jefe-empleado, novio-novia, maestro-alumno, etc.; imagos sociales que acuden al espacio psíquico-vincular del paciente o de sus familiares para responder a lo inquietante de esa presencia del tratamiento –el acompañante—que irrumpe en lo cotidiano.
La palabra del paciente, cuando acepta el AT, convalida y ratifica la legitimidad de la inclusión del acompañante. De hecho el consentimiento informado ha pasado a ser un requisito ineludible para la implementación de los distintos dispositivos de tratamiento a partir de la sanción de las leyes de salud mental. De todos modos, aún cuando no lleguemos al instrumento formal del consentimiento informado, no es sin la palabra del paciente que el AT alcanza plena legitimidad en su implementación. En algunas ocasiones se trata de una palabra no proferida, el cese de una negativa que otorga licititud callando (como dice el proverbio popular).
Por su parte el acompañante empeña su palabra al ofrecer su saber-hacer al servicio del tratamiento del paciente, adecuando sus acciones e intervenciones a la estrategia terapéutica, a la subjetividad singular del paciente y al contexto en el que lleva a cabo el acompañamiento.
La escritura y el encuentro. Construcción de una legalidad histórica
El encuentro cotidiano de cada at con su paciente en el marco de la legalidad de cada tratamiento en pos de unos objetivos terapéuticos es y ha sido el nucleo vivo del nacimiento de esta nueva profesión. Todo lo que se ha construido en terminos de inscripción institucional, académica y legal del AT, sólo tendrá sentido en la medida que esté al servicio de preservar y dar cobijo a que pueda producirse una y otra vez la experiencia de encuentro en un acompañamiento en las mejores condiciones posibles para cada uno de los intervinientes.
Si nos enfocamos ahora, precisamente, en el AT como profesión inscripta en el orden social, nuevamente debemos remitirnos al orden del lenguaje, pero señalando que es otra dimensión de la palabra la que ha contribuido a la conquista progresiva de la legalidad para esta praxis. Nos referimos a la capacidad de dar cuenta de una práctica a través de la escritura. Dar cuenta de los hallazgos, de los logros, pero también de las incertidumbres, las vacilaciones y los errores que sólo retrospectivamente pueden evaluarse y que, al ser escritos, pueden compartirse y ser discutidos con otros colegas, distantes en el espacio o en el tiempo.
La aparición libro Acompañantes terapéuticos y pacientes psicóticos (Kuras S. y Resnizky S.), editado por primera vez en 1985, constituyó un hito en tal sentido. Los acompañantes terapéuticos, por primera vez, veíamos un libro que específicamente abordaba nuestro trabajo cotidiano. Hubieron algunas publicaciones anteriores en revistas especializadas (Dorfman Lerner 1978, Donghi 1979), interesantes, necesarias, pero que no llegaron a ser conocidas en ese momento por muchos aa.tt.. Los acompañantes nos reconocíamos en las escenas descritas en el libro; las reflexiones y los esfuerzos de teorizar la práctica despertaban discusiones y polémicas. Sentíamos que la existencia de ese libro nos reforzaba en nuestra identidad y nos permitía defender y apoyar nuestro quehacer ante distintos interlocutores.
Pasaron nueve años hasta la edición del siguiente libro sobre AT. El texto de Gabriel Pulice y Gustavo Rossi (Acompañamiento Terapéutico, 1994) presentó ideas nuevas acerca del acompañamiento terapéutico, polemizó fuertemente con algunas de las propuestas de Kuras y Resnizky (especialmente con las ocho funciones planteadas para el AT) e incluyó ricas entrevistas a psiquiatras pioneros en la implementación de este recurso.
Algo similar aconteció con la realización del 2° Congreso Argentino de acompañamiento terapéutico, en el año 2001 en la Universidad Nacional de Córdoba. Los organizadores estábamos sorprendidos por la gran cantidad de asistentes y de trabajos presentados. La calidad de los mismos, sus desarrollos y la diversidad de una práctica que se estaba implementando en todo el país, sorprendió a propios y a extraños, fundamentalmente a los aa.tt. que a partir de allí pudimos encontrarnos para empezar a construir un “nosotros”.
El comité organizador estuvo integrado por María Laura Frank, Silvia Alderete, Pablo Dragotto, Luis Leblebidjián, Gabriel Pulice, Gustavo Rossi y Federico Manson; se organizó a partir del 1er Encuentro Provincial de AT que se había realizado el año anterior en la ciudad de Córdoba y constituyó las bases para la futura creación de AATRA. Si bien existieron encuentros y congresos anteriores, aprés coup reconocemos en el congreso de Córdoba la concreción de una serie que continúa vigente al día de hoy con los congresos de AATRA e Internacionales.
Nosotros, los acompañantes terapéuticos.
Cientos de personas provenientes de más de 10 provincias argentinas, brasileños, uruguayos, chilenos; asombrados de constatar que el acompañamiento terapéutico (esa actividad que constituía un trabajo cotidiano de cada uno de nosotros, pero que parecía tener tan escasa entidad al lado de profesiones consolidadas) tenía presencia y desarrollos en tantos lugares donde los desafíos eran similares y las aplicaciones diversas.
Hoy podemos afirmar que la experiencia de encuentro e intercambio de nuestras prácticas, los trabajos escritos y presentados en el congreso y su posterior publicación en el libro Eficacia clínica del acompañamiento terapéutico (Polemos 2002) constituyeron un acontecimiento que dio cuenta de la legitimidad de esta profesión y marcó una nueva etapa hacia el logro de una plena legalidad. A partir de allí la serie de congresos nacionales e internacionales de AT no ha cesado de escribirse, en distintas provincias argentinas (Buenos Aires 2003, Córdoba 2005, Bahía Blanca 2007, San Luis 2009, Mar del Plata 2010, Buenos Aires 2011) y en los países hermanos como Brasil, Uruguay y México.
Asimismo, las publicaciones de artículos en revistas especializadas, la edición de libros de AT, la escrituras de tesinas, trabajos finales y tesis doctorales se han multiplicado exponencialmente dando cuenta de la riqueza de una praxis que se ha constituído como un nuevo campo de estudios y de observación dentro de la salud mental que, probablemente, cambie nuestras apreciaciones acerca de los procesos de enfermedad, curación y rehabilitación.
En este recorrido debemos destacar la importancia que tuvo la fundación de AATRA en mayo de 2003, su consolidación y expansión con filiales en casi todo el país. La existencia de una asociación de acompañantes terapéuticos con alcance nacional permitió consolidar los encuentros de colegas, trabajar proyectos en pos de objetivos consensuados e intercambiar experiencias con equipos y profesionales del exterior (Brasil, México, España, Uruguay, Colombia, Perú entre otros). Sabemos que a las instituciones las hacen los hombres y mujeres que participan de ellas pero que su importancia trasciende a sus integrantes circunstanciales. En AATRA participan y han participado muchas personas aportando desde su lugar a la consolidación de esta profesión. No podríamos nombrar a cada uno en este texto sin correr el riesgo de omitir u olvidar injustamente personas o acciones realizadas. Pero tampoco podemos dejar de explicitar el papel fundamental que cumplió nuestro primer presidente, Federico Manson, en el crecimiento de la asociación y en los logros alcanzados. Su figura carismática y convocante, sus aportes teóricos, así como su compromiso y dedicación de tiempo completo a trabajar en y por el acompañamiento terapéutico lo han convertido en un ícono de esta profesión y nos ha dejado a nosotros con la alegría de haber compartido la tarea con él y con la añoranza de su temprana partida.
Legalidad social: formación oficial y leyes para la profesión.
Decíamos que en los últimos años hemos participado de un proceso de progresiva legitimación de la profesión de a.t. Poco a poco, de manera heterogénea; se van logrando distintas inscripciones en los sistemas académico, de salud y de la seguridad social que confluyen hacia la plena inserción y reconocimiento de esta profesión.
Como todo movimiento con una base social genuina y fuerte, el AT va legitimando su legalidad plena de la periferia al centro, o por caminos reticulares. Venciendo obstáculos y barreras planteados desde las resistencias de las estructuras burocráticas o corporativas que demoran pero no pueden detener este proceso.
La comunicación y el encuentro de los acompañantes, los formadores de aa.tt. y los coordinadores de equipos, en jornadas y congresos, en asambleas y espacios hospitalarios, retroalimentan y fortalecen dicho proceso.
En una mirada retrospectiva es posible plantear ciertas etapas o pasos en los que se ha llevado a cabo este proceso de legitimación del AT, sin que este ordenamiento pretenda ser exhaustivo ni lineal:
1. Invención (fines de los ’60, comienzos de los ’70)
2. Periodo de experimentación, innovación creativa y logro de experiencia en el incipiente rol de a.t.
3. Primeras descripciones de la experiencia e intentos de teorización. (1978-1994)
4. Expansión y diseminación de experiencias. Primeras instancias de formación.
5. Encuentros de aa.tt. y toma de conciencia de la expansión (1999- )
6. Consolidación de las formaciones (cursos)
7. Primeras formaciones oficiales.
8. Primera carrera universitaria. (San Juan 2001)
9. Reconocimiento social de la eficacia clínica del recurso y requerimiento por parte de médicos, psicólogos y terapeutas, que lleva a:
10. Reconocimiento y cobertura por obras sociales y seguros de salud.
11. Creación de AATRA primera entidad de alcance nacional orientada a “velar por las normas del ejercicio profesional relativas al AT y propender a la jerarquización del nivel académico de los títulos, así como del ejercicio de esta profesión” (2003)67.
12. Congresos nacionales e internacionales. Incremento de publicaciones, articulos y presentaciones en congresos.
13. Leyes de ejercicio profesional. (provincias de San Juan y San Luis)
14. Sanción del código de ética de AATRA (2010)
15. Inclusión explícita del AT en las leyes provinciales y nacionales de salud mental (2010)
La coexistencia de sistemas oficiales y no oficiales de formación de aa.tt. imprime una particularidad a este campo que debe tenerse en cuenta al reglamentarse la práctica profesional.
