AT – Módulo III

Fundamentos

Sostiene Emiliano Galende:”El panorama en Salud Mental en casi todo el mundo occidental se caracteriza por la coexistencia de diversas concepciones del trastorno mental (psiquiátricas, psicoanalíticas, comunitaristas, sociológicas, antropológicas), multiplicidad de tratamientos sumamente heterogéneos (psicofarmacológicos, psicoterapéuticos, institucionales, biológicos), y también la configuración mixta de modelos de asistencia (coexistencia de modelos asilares clásicos con modelos comunitarios, preventivos)… Cada concepción refleja una manera de pensar al hombre y su relación social.”

Los ejes que vertebran la conceptualización de la práctica del acompañamiento terapéutico son:

  • Una revisión que se interroga respecto de lo que se define como sano y enfermo en la actualidad
  • Un enfoque psicodinámico para pensar el desequilibrio psíquico
  • Una perspectiva metapsicológica del acompañamiento terapéutico
  • La necesidad de ayudar a buscar un destino al dolor psíquico
  • El reconocimiento del Otro como fundante de la estructuración psíquica, garante de su sostenimiento
  • La convicción de que, más allá de la repetición hay espacio para lo nuevo, concepción solidaria con la idea de un psiquismo abierto
  • La perspectiva de la complejidad

Algo de historia

Recorriendo la historia de las profesiones de ayuda encontramos que, a partir del siglo XX, el paradigma médico recibe los aportes de nuevas teorías y prácticas, siendo el psicoanálisis una nueva perspectiva que aporta cambios radicales respecto a la “visión” que se tiene sobre las enfermedades mentales, diferenciándose la práctica analítica respecto de la psiquiatría.

En el historial de esta noble profesión, el Acompañamiento Terapéutico (AT), podemos ubicar sus orígenes en el mundo, después de la segunda guerra mundial, ligando su tarea a la práctica de la psiquiatría contemporánea y a la creación de hospitales de día para atender a enfermos con estos requerimientos.
Así encontramos en el mundo los trabajos de la Dra. M. A. Sechehaye, publicados en un libro dando cuenta de una de las primeras experiencias en este tipo de abordaje. (Suiza 1947). Según Mauer y Resnizky (1986), el AT se definió como una «función específica integrada a un equipo de abordaje múltiple cuyas responsabilidades ante el trabajo específico clínico son asimétricas e interdependientes”.
Es de fundamental importancia que el trabajo en equipo se establezca, para que la heterogeneidad y cooperación de los profesionales involucrados en el caso sean mantenidas, a fin de que el paciente perciba la existencia de una red de profesionales articulados y con la capacidad de contención frente a la «dispersión» inherente a los fenómenos relacionados con la enfermedad que padece.

En nuestro país la profesión cobra auge a partir de la década del ´60 con el “movimiento anti psiquiátrico” y a la preponderancia del psicoanálisis como modelo terapéutico.

Quienes promovieron la profesión fueron el Dr. J. García Badaracco, quien incluyó A.T en el ámbito de la clínica psiquiátrica.

El Dr. Eduardo Kalina, a principio de los años´70 define el rol diciendo: que “a fines de la década del ´60, surge un agente dentro de la práctica clínica psiquiátrica denominada «amigo calificado» , para luego promover un cambio en la denominación adquiriendo el de “Acompañante Terapéutico (AT)”, acentuándose el aspecto terapéutico del rol profesional por sobre el vínculo amistoso.

Refiere el Dr. Carlos Stagnaro: “El Acompañante Terapéutico habría comenzado como una alternativa frente a la internación psiquiátrica, se lo requeriría para acompañar procesos de internación domiciliaria”. Ese rol estaba indiferenciado del terapeuta y su función ligada a un trabajo «extra muros», de contención en momentos de crisis.

La profesión se presentó como una alternativa en caso de pacientes con trastornos graves, en crisis o internación, ofreciendo un tratamiento personalizado y acotado a una estrategia específica designada por el médico de cabecera.

El Acompañamiento Terapéutico es un recurso imprescindible, un espacio intermedio entre la enfermería especializada y el psicólogo o psiquiatra tratante.

Su función puede pensarse como una «bisagra», evitando ciertos «hiatos terapéuticos» que se producen a partir de la salida de una internación, o cambio de profesionales tratantes, etc.

Se constituye como un «puente» que facilita al paciente el pasaje por las diferentes etapas del tratamiento y como un organizador de la vida cotidiana, contenedor de ansiedades del paciente y su familia, facilitando nuevos modos de vinculación.

El Dr. J. Moizeszowicz incluye a los A.T. en su equipo de profesionales ante la necesidad de administrar medicación a pacientes graves, cuando no hay apoyo de parte de la familia. Definiendo el rol para: “intentar encarar la enfermedad del paciente en la cotidianeidad, conteniendo al mismo y aliviando a su familia. Es útil tanto en el tratamiento ambulatorio como en las internaciones, porque en el primer caso podría ser una alternativa a la internación y en el segundo podría posibilitar un acortamiento de la misma”.

Con el devenir de los años, el A.T. se fue ampliando, expandiendo y consolidando.

Enfoques Psicodinámicos

Desde sus orígenes, el acompañamiento terapéutico privilegia no solo la búsqueda de un espacio en el cual el sujeto pueda desplegar su conflicto, sino también la presunción de que el sentido de su padecimiento podrá develarse en el vínculo con otro.

En el siglo xx comienzan los aportes y la influencia del movimiento psicoanalítico a la psiquiatría. La conciencia profesional también se ha desarrollado y expandido a otras disciplinas afines a la salud mental. Clásicamente al psiquiatra se le encomendó la tarea de curar y custodiar al enfermo como si eso fuera posible. Quien debe custodiar y asegura la marginación del enfermo difícilmente puede curarlo. Cura y custodia son pues los términos de una contradicción. Franco Basaglia ha denominado instituciones de la violencia a la cárcel y al manicomio.

El acompañamiento terapéutico se origina en una concepción psiquiátrica dinámica opuesta al planteo clásico de confinar al rotulado como enfermo mental alejándolo de su familia y de la comunidad.

Los tratamientos de abordaje múltiple tal, como ya lo hemos planteado procuran evitar la ya tradicional escisión entre sanos y enfermos buscando desentrañar el sentido de los síntomas, así como tender puentes que propician articulaciones novedosas.

Ya no se trata de pasar el padecimiento sino de generar un espacio y condiciones en las que el conflicto pueda desplegarse y tornarse inteligible.

El vínculo con un otro significativo posibilita la creación de un entramado simbólico para el desgarro psíquico. El desafío continúa vigente a pesar del crecimiento geométrico de los laboratorios y la aparición de nuevas drogas.

Freud fue el primero en considerar la relevancia de la relación médico- paciente develando la trascendencia de los intercambios que en ellas suceden.

Las vivencias transferenciales y contratransferenciales resulta, por lo tanto, variables indispensables para considerar la evaluación diagnóstica y pronostica.

Los enfoques psicodinámicos que se desarrollan influyen en la clínica y en la investigación psiquiátrica.

Postulan que la conducta humana y las situaciones disfuncionales psicológicas son el resultado de procesos intrapsíquicos complejos y apuntan a la comprensión de las razones psicológicas y biográficas que influyen en la aparición y el mantenimiento del cuadro psicopatológico.

El tratamiento psicofarmacológico resulta desde esta perspectiva necesario pero insuficiente.

Se buscan para el paciente y su familia variados dispositivos de abordaje que se complementan e integran atendiendo a las necesidades de cada caso.

Hacia una metapsicología del acompañamiento terapéutico.

Pensar la metapsicología del acompañamiento terapéutico requiere ubicarlo desde el punto de vista tópico, dinámico y económico.

El punto de vista tópico alude a la teoría de los lugares. En este sentido el acompañamiento terapéutico cómo experiencia vincular anidan un espacio entre dos.

En él se intentaría generar un medio ambiente terapéutico que habilita la posibilidad de un encuentro promotor de cambios.

El punto de vista dinámico considera que los fenómenos síquicos son resultantes de un conflicto. También los síntomas son productos de fuerzas en conflicto. Desde la perspectiva pulsional, el acompañamiento terapéutico se sitúa del lado de las pulsiones de vida, apoyando proyectos que permitan investir un tiempo futuro, promoviendo actividades e intercambios que favorezcan la salida de las sensaciones de impotencia y de la desesperanza.

El punto de vista económico se refiere a la cantidad, distribución y circulación de una energía cuantificable. En este sentido, el acompañamiento terapéutico favorecerá la transformación de energía libre en energía ligada, buscando vías  para la tramitación de lo traumático, aportando representaciones que faciliten la simbolización y permitan el surgimiento y el despliegue de la palabra.

Del dolor y el sufrimiento

El sujeto desvalido, desamparado, necesita de otro que lo auxilie, que pueda escuchar su dolor y le permitan hacer frente a la desesperanza qué lo inunda.

Nombrar el dolor, dibujar algún borde a la desesperación permitirá al sujeto vislumbrar un camino posible. La diferencia entre dolor y sufrimiento consiste en que el dolor es el padecimiento que avasalla al sujeto y lo destituye cómo tal. En cambio, el sufrimiento es la reacción del sujeto ante ese padecimiento. Es el destino interpretativo qué se le da al dolor.

El acompañamiento terapéutico busca restituirle la palabra al sujeto avasallado encontrando un sentido a su dolor, promoviendo el conflicto. La manera de producir diferencia o novedad es a través de la aceptación de la existencia del conflicto y el trabajo sobre el mismo cómo acción transformadora.

En el sufrimiento el dolor no desaparece, pero el sujeto puede hacer hablar al síntoma convirtiéndose en un hacedor, en un artesano de su conflicto con el que busca entablar un vínculo creador. Se trata de un saber- poder- hacer algo con lo que el dolor hizo con él. Solo así el síntoma perderá su fijeza, aunque no desaparezca. Cuando la intensidad del padecimiento sobrepasa la medida que el sujeto puede tolerar nos encontramos con cuadros agudos: alucinaciones, delirios, enfermedades somáticas, pánico, adicciones.

Estas son algunas de las formas en las que el sujeto manifiesta su impotencia frente a un dolor que lo avasalla.

El lugar del “OTRO”

Las concepciones vinculares que sostienen la idea de un psiquismo abierto, capaz de transformarse a partir de encuentros significativos, han propiciado el acompañamiento terapéutico. La construcción psíquica del sujeto humano se origina en un encuentro ineludible con otro, signado por el desvalimiento del niño. Es justamente ese desamparo inicial el que otorga al otro un lugar y una función primordial. Sin embargo, las condiciones inaugurales del sujeto psíquico, no excluyen la posibilidad de adquirir nuevas marcas, planteando la posibilidad de orígenes varios para el desarrollo de la subjetividad. La trama relacional no se reduce a lo familiar. Los cambios épocales tienen repercusión sobre el mundo subjetivo y vincular.

En este sentido, coincidimos con el modelo de Piera Aulagnier, qué destaca la importancia de la cultura en la conformación de la subjetividad y los vínculos.

Esta autora sostiene, además, que el niño no es pasivo, sino qué es convocado desde el inicio a una tarea de metabolización de aquello que se va gestando en los encuentros con el otro. Sí el sujeto se constituye a partir de redes relacionales, dar cuenta hoy de los fundamentos del acompañamiento terapéutico supone definir, entre otras cosas, cuál es el estatuto y el lugar del otro desde la perspectiva psicoanalítica.

La categoría de otredad sigue siendo una concepción ineludible en los procesos de subjetivación y hace a una concepción no solipsista del sujeto. La relación con el otro excede lo que suele llamarse relación con un objeto externo. El vínculo con otro requiere una relación de presencia. Sin embargo, la presencia no es condición suficiente para su definición. Isidoro Berenstain afirma sobre esta cuestión: llamaremos “otro” al que además un sector semejante y uno diferente ofrece al yo, de un modo definitorio, un sector ajeno.

La ajenidad define al otro y su presencia…presencia no es solo exterioridad respecto del sujeto sino ajenidad irremisible.

El otro es, desde está concepción, un semejante y al mismo tiempo un ajeno.

Coincidiendo con Berenstain, concebimos al acompañamiento terapéutico ligado a la posibilidad de establecer un vínculo con otro en tanto sujeto presente, semejante, diferente y ajeno al mismo tiempo. Cómo semejante, el acompañante resultara un prójimo que se ofrece para facilitar el vínculo, tolerando las diferencias. Pero, dada su ajenidad irreductible, imposible de remitir a ninguna experiencia infantil, requerirá del otro un trabajo ineludible para sostener el vínculo.

Este esfuerzo para hacer posible el encuentro puede ser productor de cambio y generador de articulaciones novedosas. El reconocimiento de la alteridad es solidario con la noción de psiquismo abierto.

Dolor y Resilencia

Introducción

La búsqueda del poder, del éxito y la riqueza no son un invento reciente. Los seres humanos necesitamos de algún modo hacer frente al sufrimiento que nos amenaza. Grande es su magnitud ya que varias son sus fuentes. Freud alude por lo menos a tres.

El propio cuerpo que impone un límite a la vida, la naturaleza cuyos peligros asechan a un hoy incluso mediante todo el dominio logrado sobre ella, Y los vínculos con otros seres humanos. El conflicto entre Eros y Tánatos se actualiza cada vez que se plantea la tarea de la convivencia.

Para agruparse y vivir en comunidad, los hombres crearon métodos que regulan sus relaciones y sus intercambios.

Desde la perspectiva psicoanalítica la modalidad de los síntomas y del sufrimiento psíquico está en relación con el repertorio de recursos simbólicos a disposición del sujeto, y este depende en forma indirecta de la cultura a la que el sujeto pertenece. La cultura occidental de nuestro tiempo busca negar el conflicto y erradicar la angustia, propende a la proliferación de síntomas qué son efecto del amordazamiento del dolor que nos aqueja.

El sujeto, ajeno a su padecimiento, es víctima de sus síntomas, desconociendo los conflictos que los originan.

Nos toca enfrentarnos con los efectos del desempleo, la marginalidad, las distintas manifestaciones de violencia, las adicciones, los trastornos psicosomáticos, los trastornos funcionales por estrés con la depresión, los sentimientos de vacío.

Sí ha debilitado y en algunos casos hasta se ha perdido el lazo social. Son frecuentes los contactos superficiales, pasajeros, con poca implicación personal, y las dificultades para establecer vínculos íntimos.

Dolor Social y Resilencia

La resiliencia está definida cómo resistencia de un cuerpo a la rotura por golpe, la fragilidad de un cuerpo decrece al aumentar la resiliencia. En su aceptación original se relaciona entonces con la mecánica de los materiales y en particular se refiere a la resistencia de los metales a las deformaciones.

Por su definición, se presta a extrapolarlo al terreno de las ciencias sociales, y relacionarlo con la capacidad de recuperación de la vida mental frente a situaciones traumáticas. El concepto no debería agotarse en su significación de resistencia frente a condiciones desfavorables, sino enfatizar sus componentes creativos que abren a nuevas posibilidades de acción.

El concepto de resiliencia, extrapolado al terreno de la psicología, puede definirse entonces cómo la capacidad de los seres humanos de superar los efectos de una adversidad a la que están sometidos, e incluso, de salir fortalecidos de la situación. Se ha definido como una capacidad emocional, cognitiva y sociocultural de las personas o grupos que permite reconocer, enfrentar y modificar constructivamente aquellas situaciones que causan daño, sufrimiento y amenazan el desarrollo humano siendo el aspecto más especial y original el énfasis de la necesidad del otro cómo punto de apoyo para la superación de la adversidad. No alude solamente a poder soportar lo traumático sino también a reconstruir o a descubrir nuevos sentidos.

La resiliencia no se refiere solo aún modo de reaccionar. Hay una diferencia entre la reacción inmediata y la resiliencia, qué se va construyendo con esfuerzo y trabajo. Por eso Boris Cyrulnik la define como resistencia al sufrimiento y capacidad de reparación.

Denomina tutor de resiliencia a alguien, una persona, pero también a un lugar, un acontecimiento, una obra de arte que puede provocar un renacer del desarrollo psicológico tras el trauma. Algunas de las características propias del tutor de resiliencia son:

  • La presencia junto al sujeto, en las buenas y en las malas;
  • El amor incondicional, entendido cómo aceptación del otro,
  • el estímulo y la gratificación afectiva a los logros,
  • la creatividad, la iniciativa y el humor,
  • la capacidad para asimilar nuevas experiencias y ayudar a resolver problemas sin suplantar la acción del sujeto.

Está descripción corresponde a lo que Winnicott llama “objeto suficientemente bueno”. No es perfecto, pero tiene sin embargo presencia y continuidad y puede funcionar cómo red de sostén.

Consideramos que está conceptualización tiene mucha afinidad con la labor del acompañante terapéutico, que también se ofrece cómo sostén real y metafórico, sensible y resistente al mismo tiempo. Es por eso, que nos interesa especialmente definir de qué se trata la resiliencia, ubicarla y establecer sus puntos de convergencia con el acompañamiento terapéutico.

Para entender el fenómeno de la resiliencia Boris Cyrulnik apela al concepto de “oxímoron”, figura qué consiste en reunir los términos de sentido opuesto para generar un nuevo significado, por ejemplo, la “oscura claridad”, un “maravilloso sufrimiento”. Con este concepto, que retoma Melillo, se describe la escisión del sujeto herido por el trauma. No se trata de la ambivalencia qué caracteriza un movimiento pulsional dónde se expresan sentimientos opuestos de amor y de odio hacia una misma persona.

El oxímoron revela el contraste de aquel que, al recibir un gran golpe, se adapta dividiéndose. La parte de la persona que ha recibido el golpe sufre y produce necrosis, mientras otra parte mejor protegida, aún sana pero más secreta, reúne con la energía de la desesperación, todo lo que puede seguir dando un poco de felicidad y de sentido a la vida.

Rubén Zuferfeld realiza un aporte valioso al describir la relación entre vulnerabilidad y resiliencia. Describe la vulnerabilidad, desde el punto de vista psicoanalítico, cómo el predominio y ulterior cristalización del modo de funcionamiento psíquico propio del inconsciente escindido. Entiende la vulnerabilidad como una potencialidad, una probabilidad que puede cambiar de signo frente a la aparición de nuevos vínculos significativos o por efecto de cambios en el ambiente. Alejada de las naciones deterministas, la vulnerabilidad puede evolucionar hacia la resiliencia dependiendo de la red vincular y la percepción subjetiva de sostén.

La resiliencia puede ubicarse en el espacio de conjunción del registro cultural y psicológico. Así, en ese tercer espacio transicional, se va a tramando la resiliencia entre el sujeto y su soporte social. Aun cuando los recursos afectivos presentes en el medio social resulten insuficientes, si existe, aunque sea un punto de apoyo, el proceso resiliente puede construirse.

Así nace este concepto, estrechamente emparentado con las ideas de Donald Winnicott, quién ha sostenido enfáticamente qué las fuerzas que impulsan hacia la vida, hacia la integración de la personalidad, hacia la independencia, son inmensamente potentes. Son las tendencias innatas hacia la integración y el crecimiento lo que produce la salud.

No resulta sencillo definir la resiliencia cómo mecanismo de defensa. Se puede pensar como un mecanismo de desprendimiento de Yo tal cómo fue definido por Bibring: no tiene por finalidad provocar la descarga ni hacer que la tensión deje de ser peligrosa cómo es el mecanismo de defensa. Se trata de operaciones del Yo que buscan dispersar las tensiones dolorosas en otros complejos de pensamientos y emociones. Los mecanismos de defensa regresivos, la escisión, la negación, aunque pueda momentáneamente disminuir el sufrimiento, no son resilientes.

La capacidad resiliente va asociada a la creatividad, a la autonomía, a la ensoñación, a la disposición al cambio y a la posibilidad de innovar. Ubica al sujeto en un lugar protagónico en la medida en qué destaca su capacidad de transformar sus condiciones de vida.

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Intervenciones en crisis

Demandas actuales

Lo que parece caracterizar a nuestra época es la continuidad entre escenificación y comercialización del sufrimiento. Los medios han comprendido que la felicidad es monótona, se requiere de la falta, del fracaso, el sistema se hace cargo ahora de mostrar y acentuar el malestar. Los paradigmas de la cultura han variado en el último siglo y esto se refleja en el modo en que se presentan los síntomas.

Esta cultura de palabra gastada es generadora de las llamadas patología del acto. Las problemáticas actuales tienen que ver más con el goce que con el deseo. El súper yo no está ubicado cómo prohibición, sino como imperativo a gozar. Como un mandato, una voz que ordena, frente a la cual solo queda obedecer.

La singularidad queda ahogada en la numerosidad, los fenómenos de masificación se logran por los medios de comunicación que transmiten modelos de identificación. El sujeto tiene que pagar su inclusión en el sistema simbólico.

Los sujetos de hoy defienden una supuesta individualidad conquistada, que no es más que una pseudoindividualidad, ya que todos consumen los mismos objetos, y adquieren las mismas costumbres. Se confunde así el individualismo con lo que realmente es: un aislamiento que no es más que profundizar el sinsentido, la fragmentación de la sociedad, qué muestra que se ha erigido un nuevo modo de dominio sobre los sujetos: la producción de vacío.

En la sociedad actual se produjeron mutaciones notables en la subjetividad: la depresión, el hastío, la crisis de proyectos, la desorientación generalizada, las afecciones psicosomáticas, la perdida de deseo. Está aparición abrumadora obliga a los psicoanalistas a reconsiderar la clínica, el dispositivo y la cura.

Se trata de la omnipresencia de la angustia, casos en los cuales la dimensión sintomática está en sintonía con el yo del sujeto: anorexia, bulimia, pluritoxicomanías. Manifestaciones que nombran, de un modo generalizado, las formas en que los sujetos responden al malestar de la época.

En La urgencia generalizada, Guillermo Belaga dice que en la época actual se vive en un estado de urgencia general, como si está fuera una nueva forma clínica. La vida cotidiana está atravesada por lo que podría caracterizarse cómo la era del terrorismo global, donde la angustia y el miedo están presentes en forma permanente ante la inquietud de saberse amenazado  por un real sin ley.

¿Cómo intervenir ante estas formas de padecimiento, caracterizadas por el encuentro con estados en que priman la omnipresencia de la angustia, el acting out, y el pasaje al acto? ¿Cómo intervenir en un mundo que vive en urgencias subjetiva?

Que define una urgencia

La urgencia se presenta como una demanda en donde la respuesta no puede ser diferida. En esta definición se halla comprometida una concepción del tiempo.

Pedir el alivio de un sufrimiento psíquico no conlleva necesariamente a una demanda de análisis. Para que eso suceda tiene que haber una pregunta que involucre al sujeto con lo que le pasa.

En las consultas actuales la tendencia es pedir una solución a través de una formula, una píldora salvadora para eso que rompe el equilibrio emocional. En la urgencia se intenta sustituir el sentimiento de víctima, “mire lo que me pasa” Por la evaluación de su propia responsabilidad sobre lo que le ocurre. Es sujeto lleva su sufrimiento y por el hecho de hablar con ma de contar a otro porque sufre, logro tomar una distancia que le produce un primer alivio, inmediato. Puede llegar también por el solo hecho de recibir orientación o información acerca de cómo continuar tratándose.

La Urgencia lleva necesariamente a introducir el tema del acting out y el pasaje al acto. En el acting out, además de su característica básica, la tendencia a la acción, se agregan dos factores: la dramatización y una creencia, en su mayor parte inconsciente, en la magia de la acción. Hacer una cosa de una manera dramática o imitativa, hacer parecer como se fuera de verdad, es realmente equivalente a hacerla de verdad.

El lenguaje no está el servicio de la comunicación o de elaborar con el pensamiento, sino que es secundario, participa a través de sus cualidades motrices de tonos e intensidad, en la descarga motora de la tensión. El sujeto espera que lo curen, espera una palabra que cure, como la esperanza de una bendición.

El pasaje al acto es una amenaza presente en la urgencia. En este contexto, la espera suele no angustiar por qué es una espera por decisión propia, en la que el sujeto toma una posición activa ocupándose de los motivos que lo llevaron a esa situación. El sentimiento de “ponerse a trabajar” iluminará el camino que podría indicar la salida.

En la adolescencia, el acting out está presente en la mayoría de las consultas. Es casi un modo de estar durante esta etapa de la vida. Debido a las transformaciones biológicas, la pulsión está exacerbada, y se privilegia la actuación frente a la reflexión y la palabra. Con los adolescentes que están en tratamiento psicológico, el camino de la cura avanza a través del fenómeno del acting.

Intervenciones en urgencias

Los casos que habitualmente llegan a la urgencia, suelen ser intento de suicidio, adicción, anorexia, crisis de pánico, actos de violencia.

En general en las consultas no hay una demanda de saber si no de contención, de limite, de garantía de cierto funcionamiento reglado. Se responde a modo de red a través de psiquiatras, psicólogos, acompañantes terapéuticos. Las intervenciones se caracterizan por su pluralidad. La magnitud de la crisis, y el seguimiento de la demanda debe ser soportada por más de uno.

Adicciones

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la adicción es una enfermedad cerebral, igual que otros trastornos neurológicos o psiquiátricos reconocidos, como son la enfermedad de Alzheimer o la esquizofrenia. Además, la equipara a otras enfermedades crónicas, como la diabetes, la hipertensión arterial, el asma o el cáncer.

Para la Asociación Americana de Medicina de la Adicción (ASAM), la adicción es una enfermedad primaria y crónica de recompensa cerebral, motivación, memoria y circuitos relacionados. La adicción afecta la neurotransmisión y las interacciones dentro de las estructuras de recompensa del cerebro, incluidos el núcleo accumbens, la corteza cingulada anterior, el cerebro anterior basal y la amígdala, de manera tal que se alteran las jerarquías motivacionales y las conductas adictivas, que pueden incluir o no el consumo de alcohol y otras drogas.

La adicción se caracteriza por:

> Incapacidad para mantener la abstinencia
> Pérdida del control de los impulsos
> Deseo intenso o ansia de consumo de sustancias (craving)
> Dificultad para reconocer las consecuencias derivadas del consumo
> Respuestas emocionales disfuncionales en las relaciones interpersonales

Al igual que otras enfermedades crónicas, la adicción cursa a menudo con recaídas. Sin el tratamiento adecuado, la enfermedad es progresiva y puede derivar en discapacidad irreversible y/o muerte prematura. Es una enfermedad neurológica y necesita ser tratada por profesionales. Los pacientes adictos son enfermos recuperables y tras un tratamiento adecuado puede rehabilitarse completamente.

                                         

Causas

La adicción es una patología compleja de origen biopsicosocial, es decir, las causas son múltiples y actúan de forma compleja para producir el desorden adictivo. Quizás sea esta etiología multifactorial y compuesta la que hace tan difícil la comprensión de la enfermedad.

Que una persona desarrolle la enfermedad de adicción no depende de su entorno ni de factores educativos ni sociales, sino de que tenga una predisposición neurológica que le hace vulnerable a ciertas sustancias y, al entrar en contacto con ellas, desarrolle un trastorno por dependencia.

Es decir, la enfermedad no se desarrolla sobre un vacío, sino que existe una base especial sobre la que asienta la enfermedad: hay vulnerabilidades psicológicas, predisposición genética y mecanismos cerebrales alterados. No obstante, una persona normal, sin ninguna vulnerabilidad aparente puede desarrollar la enfermedad si está expuesta a factores ambientales, consumo crónico y estrés.

Diagnóstico para adictos

El adicto es una persona que bebe o consume drogas, tiene problemas por ello y a pesar de dichos problemas, continúa con el consumo.

Cuando la persona adicta acude a buscar ayuda, la mayoría de las veces no lo hace de forma voluntaria, sino forzada por sus circunstancias o por personas de su entorno más cercano.

A pesar de todos los daños que presenta (problemas familiares, laborales, sociales, legales, graves daños físicos y emocionales), el paciente adicto no dispone ni de la iniciativa, ni de los recursos necesarios para salir de la situación en la que se encuentra y que las drogas no hacen más que empeorar.

Comorbilidad: La enfermedad de adicción con frecuencia se presenta junto a otras patologías psiquiátricas (trastornos afectivos, de la personalidad, etc.). En estos casos, es primordial tratar en primer lugar la adicción, es decir, es necesario abandonar el consumo de sustancias psicoactivas y mantener la abstinencia. Solo así, podrá realizarse tanto un diagnóstico preciso como un tratamiento adecuado a dicha patología asociada.

Estos pacientes siguen el mismo tratamiento que los exclusivamente adictos, aunque en ocasiones son necesarias psicoterapias individuales y consultas psiquiátricas.

Criterios para el diagnóstico de una adicción

A veces es difícil explicar cuáles son los criterios o síntomas que utilizan los profesionales para detectar una posible adicción en una persona que nos viene a ver por primera vez.

Para ello explicamos a continuación los síntomas que sirven de guía de dos ópticas distintas.

Según el DSM-5, para diagnosticar el trastorno por consumo de sustancias debe cumplirse dos criterios de los siguientes, durante 12 meses:

  • Uso peligroso.
  • Problemas sociales o interpersonales relacionados con el consumo.
  • Incumplimiento de los principales roles por su consumo.
  • Síndrome de abstinencia (también para el cannabis).
  • Tolerancia, uso de mayor cantidad de sustancia o más tiempo.
  • Intentos repetidos de dejarlo o controlar el consumo.
  • Emplear más tiempo del que se pensaba en actividades relacionadas con el consumo.
  • Tener problemas físicos o psicológicos relacionados con el consumo.
  • Dejar de hacer otras actividades debido al consumo.

Se clasifica en tres grados de severidad, según el número de criterios que cumpla: leve (2-3), moderado (4-5) y grave (6 o más).

En la 5ª edición de la DSM se incluye dentro del mismo trastorno la conducta adictiva al juego, ya que las conductas adictivas presentan características comportamentales y alteraciones de los sistemas de recompensa cerebrales similares a los de la adicción al consumo de sustancias

Para Griffiths (1998) cualquier comportamiento que cumpla estos seis criterios será definido operacionalmente como adicción.

  1. Saliencia: Se refiere a cuando una actividad particular se convierte en la más importante en la vida del individuo y domina sus pensamientos, sentimientos y conducta.
  2. Modificación del humor: Experiencias subjetivas que la gente experimenta como consecuencia de implicarse en la actividad.
  3. Tolerancia: Proceso por el cual se requiere incrementar la cantidad de una actividad particular para lograr los efectos anteriores.
  4. Síndrome de abstinencia: Estados emocionales desagradables y/o efectos físicos que ocurren cuando una actividad particular es interrumpida o repentinamente reducida.
  5. Conflicto: Se refiere a los conflictos que se desarrollan entre el adicto y aquellos que le rodean (conflicto interpersonal), conflictos con otras actividades (trabajo, vida social, intereses, aficiones), o dentro de los propios individuos (conflicto intrapsíquico) que están involucrados con la actividad particular.
  6. Recaída: Es la tendencia a volver los patrones tempranos de la actividad que vuelven a repetirse, restaurando los patrones más extremos de la adicción tras muchos años de abstinencia o control.

Por lo tanto, lo importante en la adicción no es la actividad concreta que genera la dependencia, sino la relación que se establece con ella. Es una relación negativa, incluso destructiva que el sujeto se muestra incapaz de controlar.

Esto nos puede ayudar a verificar si un amigo o familiar puede estar sufriendo una adicción, pero no podemos asegurarlo hasta que un profesional del campo de las adicciones tiene una consulta y ratifica el diagnóstico.

El modelo de Prochaska y Diclemente: un modelo de cambio

A  partir de la pregunta: “¿Qué es lo que hace cambiar a las personas cuando pretenden modificar alguna situación indeseable o problemática?, James Prochaska y Carlo Diclemente crearon un modelo para intentar comprender qué, cómo, cuándo y por qué cambian las personas. A través de investigaciones enfocadas en estudiar el fenómeno del cambio intencional, desarrollaron su modelo transteórico, compuesto por estadios, procesos y niveles.

LOS ESTADIOS DEL CAMBIO

Los estadios representan la dimensión temporal, es decir, cuándo cambia la gente. Al ayudar a alguien se debe considerar el momento particular en el que se encuentra. Se postula que, para lograr el cambio, una persona debe pasar por etapas bien definidas y predecibles, las cuales deben ser respetadas para facilitar el proceso.

Para alcanzar el éxito en el cambio, resulta fundamental saber en qué etapa se encuentra la persona con relación a su problema, con el fin de diseñar procedimientos específicos que se adecuen a cada sujeto. En otras palabras, lo que se busca es la relación terapéutica y el tipo de intervención adecuados para cada persona dependiendo del estadio en que se encuentre.

1. Precontemplación: es probable que el paciente concurra por constricción externa (orden judicial, familiares, etc.), manifestando negación del problema y sin considerar realmente el cambio.  El riesgo de abandono aquí varía entre un 40% y un 60%, e incluso a un 80% en casos relacionados con el consumo de sustancias.

2. Contemplación: el sujeto reconoce tener un problema, se muestra más receptivo a la información en cuanto a su problema y las posibles soluciones, aunque vacila en cuanto al momento de iniciar el cambio, dudando aún sobre sus beneficios.

3. Preparación: en esta etapa la persona se halla lista para la actuación, habiendo dado algunos pasos en pos del objetivo.

4. Acción: se refiere al momento en que se hacen más evidentes los pasos que se toman para lograr el cambio. Su duración es de 6 meses.

5. Mantenimiento: sigue a la acción y dura otros 6 meses, el propósito en este estadio radica en sostener los cambios logrados a través de la modificación del estilo de vida y la prevención de recaídas.

6. Finalización: el cliente ya no necesita de la utilización de ningún proceso de cambio a fin de impedir la recaída o el regreso al problema.

Es importante destacar que, al intentar cambiar un problema, gran parte de los sujetos recaen al menos una vez en el proceso, pero la mayoría de ellos suele volver a empezarlo desde la etapa de contemplación o preparación, para luego pasar a la acción. Es por esto que se dice que el cambio no sigue un patrón lineal, sino más bien uno en espiral. La mayoría de los sujetos incorporan nuevas estrategias y conocimientos a partir de los experimentado en las recaídas.

También es primordial que el terapeuta recuerde que los estadios del cambio son específicos para cada conducta-problema.

LOS PROCESOS DEL CAMBIO

Se refieren a la dimensión procesal (cómo cambian las personas). En otras, son las herramientas utilizadas por cada individuo en su propósito de solucionar determinados problemas.

Los procesos de cambio que podemos encontrar con más frecuencia, son:

1. Concientización: se refiere a las actividades que procuran incrementar el grado de información que trae un estímulo a la persona, de modo tal que pueda obtener respuestas efectivas. El objetivo es la toma de conciencia sobre las experiencias tanto cognitivas como afectivas. Cualquier aumento de conocimiento, sea de la fuente que sea, también incrementa la conciencia. Algunos procedimientos terapéuticos para aumentar la conciencia sobre el individuo o la naturaleza de su problema son: la psicoeducación, la reestructuración cognitiva, la interpretación y la confrontación.

2. Autoreevaluación: es un proceso desencadenado por algunas actividades que la persona realiza luego de reevaluar aspectos cognitivos y afectivos. Consiste en la reflexión sobre la necesidad de cambiar o no las cosas, el conflicto con su sistema de valores y los posibles beneficios y desventajas. Es común que el sujeto sienta que, si bien las cosas mejorarían con el cambio, este tendría un costo.

3. Autoreevaluación social: el individuo considera que, si el cambio sucede, su entorno sería más saludable.

4. Autoliberación: luego de hacer una retasación de su situación, la persona toma la decisión de cambiar la conducta problemática.

5. Liberación social: consiste en actividades que ayuden a que el individuo tenga más alternativas para elegir; al modificar el entorno de la persona también se puede ayudar a que otros cambien.

6. Relieve dramático: es cuando se experimentan y expresan emociones producidas por las consecuencias negativas que conlleva la conducta problema.

7. Contracondicionamiento: es un proceso conductual que consiste en la modificación de una respuesta (ya sea motora, fisiológica o cognitiva) que son provocados por estímulos condicionados a una conducta específica; con dicho proceso se logra favorecer y desarrollar más opciones de conducta (ejemplo de esto son las técnicas de control de ansiedad, como los ejercicios de relajación y respiración).

8. Control de estímulo: esta técnica implica una reestructuración del ambiente con el objetivo de reducir la probabilidad de que el estímulo se presente.

9. Manejo de lo eventual: el objetivo central de este proceso es utilizar una serie de actividades para cambiar las consecuencias que siguen al comportamiento problemático mediante un sistema de refuerzos y castigos. Este último no sólo es cuestionable desde un punto de vista ético sino que tampoco es usado con frecuencia por terapeutas y por las personas que consiguen cambiar exitosamente solas. Una forma de refuerzo que es muy simple y eficaz es la autovaloración.

10. Relaciones de ayuda: es esencial para lograr el cambio y se refiere simplemente, al apoyo social que pueden proveer los familiares, amigos, etc.

NIVELES DEL CAMBIO

Estos niveles constituyen la dimensión objetal o lo que debe ser cambiado. Y se representa por varios niveles interrelacionados que engloba los problemas psicológicos susceptibles de tratamiento, a saber:

  1. Síntoma/Situación.
  2. Cogniciones desadaptativas.
  3. Conflictos actuales interpersonales.
  4. Conflictos familiares/sistemas.
  5. Conflictos intrapersonales.

Es muy importante que, al momento de la intervención, el terapeuta pueda definir a cuál nivel demanda ser ayudado el sujeto porque suelen variar aún en pacientes que presentan síntomas similares.

Prochaska y Diclemente recomiendan comenzar con el primer nivel debido a que:

a) Las personas que intentan cambiar solas tienden a utilizarlo más.
b) Es el nivel que menos resistencia ofrece y es más accesible a la conciencia.
c) Por último, suele representar el motivo de consulta.

Si el cambio no se concreta se puede recurrir a la estrategia de cambio de nivel. Aunque si el paciente reclama desde la primera entrevista, ser ayudado desde cierto nivel, se utiliza la estrategia del nivel clave. Por último, puede suceder que el sujeto llegue demandando al mismo tiempo problemas en varios niveles, la estrategia que se utiliza aquí es la de impacto múltiple.

¿Se puede tratar la drogadicción?

Sí, pero no es simple. Como la adicción es una enfermedad crónica, una persona no puede simplemente dejar de consumir drogas unos pocos días y curarse. La mayoría de los pacientes necesitan atención a largo plazo o repetida para poder dejar completamente las drogas y recuperar su vida.

El tratamiento de la adicción puede ayudar a una persona a:

  • dejar de consumir drogas
  • mantenerse alejada de las drogas
  • ser productiva en la familia, el trabajo y la sociedad

Principios de un tratamiento eficaz

De acuerdo con la investigación científica realizada desde mediados de la década de 1970, todo programa eficaz de tratamiento debería tener como base los siguientes principios fundamentales:

  • La adicción es una enfermedad compleja pero tratable que afecta el funcionamiento cerebral y el comportamiento.
  • No existe un tratamiento único que sirva para todos.
  • Las personas necesitan tener acceso rápido al tratamiento.
  • El tratamiento eficaz abarca todas las necesidades del paciente, no solo el consumo de drogas.
  • Continuar con el tratamiento durante todo el tiempo que sea necesario es un factor clave.
  • La orientación psicológica y otras terapias conductuales son las formas más comunes de tratamiento.
  • Los medicamentos son a menudo una parte importante del tratamiento, especialmente cuando se combinan con terapias conductuales.
  • Los planes de tratamiento se deben evaluar con frecuencia y se deben modificar como sea necesario para adaptarlos a las necesidades cambiantes del paciente.
  • El tratamiento debe abordar también otros posibles trastornos mentales.
  • La desintoxicación con ayuda clínica es solo la primera etapa del tratamiento.
  • No es necesario que el tratamiento sea voluntario para que sea eficaz.
  • El consumo de drogas durante el tratamiento se debe vigilar constantemente.
  • En los programas de tratamiento se hacen pruebas de VIH/sida, hepatitis B y C, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas y los pacientes aprenden las medidas que pueden tomar para reducir el riesgo de contraer esas enfermedades.

¿Cuáles son los tratamientos para la drogadicción?

Son varias las opciones de tratamiento para la drogadicción que han dado buenos resultados. Entre ellas se cuentan:

  • orientación conductual
  • medicación
  • aplicaciones y dispositivos médicos que se usan para tratar los síntomas de abstinencia o instruir al paciente sobre el desarrollo de nuevas aptitudes
  • evaluación y tratamiento de problemas concurrentes de salud mental, como la depresión y la ansiedad
  • seguimiento a largo plazo para evitar la recaída

Contar con una gama de servicios asistenciales en un programa personalizado de tratamiento y tener opciones para el seguimiento pueden ser cruciales para el éxito del programa. El tratamiento debe incluir servicios médicos y de salud mental como sea necesario.

El seguimiento puede incluir sistemas de apoyo para la rehabilitación basados en la comunidad o en la familia.

Como reconocer un trastorno por consumo de drogas

Preguntas para personas adultas:

  1. ¿Consumes la droga en mayor cantidad o durante más tiempo de lo previsto?
  2. ¿Deseas consumir menos o dejar completamente la droga pero no puedes?
  3. ¿Pasas mucho tiempo buscando, consumiendo o recuperándote de la droga?
  4. ¿Sientes deseos intensos y urgencia de consumir la droga?
  5. ¿Eres incapaz de manejar tus responsabilidades en el trabajo, el hogar o la escuela por el consumo de la droga?
  6. ¿Continúas consumiendo la droga incluso si te causa problemas en tus relaciones?
  7. ¿Renuncias a importantes actividades sociales, recreativas o relacionadas con el trabajo por el consumo de la droga?
  8. ¿Consumes drogas una y otra vez, aun cuando el hacerlo te pone en peligro?
  9. ¿Continúas consumiendo, aun cuando sabes que un problema físico o mental que tienes podría ser consecuencia de la droga o haber empeorado por ella?
  10. ¿Consumes mayor cantidad de droga para obtener el efecto que buscas?
  11. ¿Tienes síntomas de abstinencia que se alivian cuando consumes más droga? (Algunos síntomas de abstinencia son evidentes, pero otros pueden ser más sutiles, como sentirse irritable o nervioso.)

Preguntas sobre adolescentes o adultos jóvenes que todavía viven en el hogar familiar:

  1. ¿El adolescente/joven pasa tiempo con amigos diferentes?
  2. ¿Ha dejado de preocuparle su apariencia?
  3. ¿Sus calificaciones y desempeño en la escuela están empeorando?
  4. ¿Falta a clase o a la escuela o quiere dejar de estudiar?
  5. ¿Está perdiendo interés en sus actividades favoritas?
  6. ¿Tiene problemas de conducta en la escuela o problemas con la policía?
  7. ¿Ha cambiado sus hábitos de sueño o de comida?
  8. ¿Tiene más problemas con la familia y los amigos?

Si la respuesta a todas o algunas de estas preguntas es sí, tu amigo o ser querido podría tener un problema por consumo de drogas. En los casos más graves, ese problema se llama adicción. Le puede suceder a cualquiera, a personas de todo tipo y nivel, a ricos y pobres, y puede suceder a cualquier edad.

Acompañamiento terapéutico

La clínica con pacientes adictos permite rastrear cómo la sustancia cumple la función de borrar, anular todo posible intervalo, no hay lugar para el encuentro con la falta, hay placer inmediato.

El mundo pulsional para los toxicómanos es insoportable. El toxicómano no puede hacer otra cosa con la pulsión que ponerla en acto. El problema surge cuando se le invita a hablar y en el hablar también se infiltra la pulsión. La pulsión “quiere la ejecución, funciona en silencio en el interior de lo que se dice.

Es la palabra la qué hace del tiempo una instancia. Se trata de no someterse al tiempo de la pulsión, y poder pasar del sin tiempo de la sustancia, al propio tiempo. En el paciente adicto, el súperyo no está ubicado cómo prohibición sino como mandato a gozar, frente a lo cual solo queda obedecer. El tóxico aparece cómo el modo de escape al imperativo caprichoso, pero finalmente termina siendo lo mismo, porque la sustancia empuja aún más y más fuera de todo límite, el adicto lo nombra cómo la experiencia de empuje a consumir donde ya no se encuentra dimensión placentera y todo queda reducido a la condición de objeto. La obediencia aparece sin pensamiento, ni mediación que ubique una dimensión de falta, de duda.

En las adicciones hay un enmudecimiento del sujeto que por su acto silencia su palabra.

La reiteración del acto está al servicio de ocultar los interrogantes. Las intervenciones en un principio tienen el sentido de instalar un NO, un no al goce. Desde lo real se trata de impedir lesiones sobre el propio cuerpo e intoxicaciones y desde lo simbólico se opera con la ley, que no es caprichosa ni arbitraria, sino en relación a un reglamento. Un funcionamiento que opera cómo normativizante. Lo que se pretende producir en la admisión de la urgencia es que el sujeto se responsabilice de las condiciones de su goce.

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El ataque de pánico

Las emociones, tópico qué obsesionó a generaciones y generaciones de artistas, tienen vínculo con el cuerpo desde su misma definición. La emoción es la alteración del ánimo intensa pasajera, agradable o penosa, que va acompañada de cierta conmoción somática. Es difícil imaginar las emociones “Nudo en la garganta”, “piedra en el estómago”, “piel de gallina”, “blanco como un papel”, “los pelos de punta”, son algunas expresiones populares qué ilustran cómo lo emocional se manifiesta en el cuerpo.

El ataque de pánico o crisis de pánico se presenta como un episodio agudo, referido a un problema somático. La expresión sintomática está caracterizada por el paroxismo, el exceso, la explosión, se sitúa en el campo del acto y no del dicho.

Una vez pasado el momento de mayor intensidad, como segundo paso, surgen ansiedades fóbicas y el paciente acude al mecanismo de evitación, cómo recaudo para impedir el surgimiento de un nuevo ataque. La inclusión del acompañante terapéutico en este momento, brindara la protección que le permita al paciente tomar confianza. El riesgo es que sí bien lo protege de la amenaza, se aferra y desea que lo acompañe Incondicionalmente, cumpliendo el rol del lazarillo, como tan bién lo definen Mauer y Resnicky.  

Es la insuficiencia psíquica lo que caracteriza el ataque de pánico. Algo irrumpe y es lo que se llama la angustia generalizada. La irrupción de lo real sobre las representaciones simbólicas genera el desborde de angustia. Previo a la consulta existía una subjetividad organizada que le permitía al paciente funcionar sin sobresaltos. El ataque de pánico marca un antes y un después. Antes, existía un equilibrio que le permitía resistir bien. Cuando el sujeto sepa qué hacer con lo real que irrumpe, encontrará otras respuestas y ya no tendrá necesidad de consultar de urgencia. Se pueden ubicar ciertos signos en los ataques de pánico, que Freud los localizaba cómo señales que daban cuenta de la aparición de la angustia en el cuerpo. Para Freud la angustia es un afecto, algo sentido, de carácter displacentero que se produce en el cuerpo, fundamentalmente en la respiración y en el corazón. Agregara más adelante que la angustia se presenta no solo frente a un peligro sino, ante la ausencia del objeto, ubicando así la operación de separación como una de las fuentes de su causa. Lacan respecto de la angustia coincide con Freud en qué es un afecto, pero señala que es el único afecto que no engaña. Esto quiere decir que es el único afecto que da al sujeto la certidumbre de la presencia del objeto, de la dimensión de Real que irrumpe.

En el seminario X la angustia, da cuenta de cómo lo semejante se vuelve extraño. Lacan invierte la concepción freudiana. Para Freud la angustia tiene que ver con el objeto que desaparece, con el sujeto abandonado, es ahí donde sobreviene la angustia de la falta. Es la pérdida del objeto cómo causa de la angustia. En cambio, para Lacan, se trata de la presencia del objeto. es la falta de la falta lo que angustia, es el vacío lo que hay que preservar.

La despersonalización con la sensación de amenaza de Muerte y el temor a la repetición, conforman el ataque de pánico. El pánico se vive como algo que viene de afuera.

La sintomatología irrumpe de un modo tan intenso que el paciente siente que el síntoma dispone de El. “No quiero salir. En la calle es peor. Me siento totalmente desprotegido y expuesto. Prefiero que sí me agarra que sea aquí, en casa. La última vez fue tremendo, estoy demasiado asustado y con este estado no puedo ni tomar el ascensor. Yo insisto en qué puede ser que tenga algo en la cabeza”.

Se trata de un paciente que ha recorrido consultorios médicos de distintas especialidades llevando los síntomas corporales a las consultas, y se lo deriva una y otra vez a servicios de psicopatología. Al acceder a una segunda entrevista, el paciente agrega, que teme morir de un infarto por la opresión que experimenta en el pecho, dice “siento que se me parte el corazón”. Ante la pregunta del terapeuta de quién lo hace sufrir, responde qué hace seis meses su mujer lo abandono. Vincular sintomatología con el sufrimiento provocado por una separación y el estado de soledad que atraviesa, le permite ingresar a otro discurso.

En la urgencia se trata de recordar el discurso del paciente en el que se revela la suposición de saber sobre el goce qué padece. Se intenta ofrecer una solución a un momento de ruptura de la cadena significante. La urgencia está hecha de acontecimientos de cuerpo y de contingencia, y como tal la precipitación de la conclusión requiere de los tiempos marcados por la prisa.

La propuesta es que un sujeto que entra de una determinada manera con su padecer, salga con un nuevo anudamiento que le permita continuar con su vida, y tal vez, iniciar un tratamiento para responder a la contingencia de otra manera que no sea con el acting out, el pasaje al acto o el vacío del silencio.

¿Cómo ayudar frente a una crisis de pánico?

Sudor, mareos, dolor en el pecho y taquicardia. Estos son solo algunos de los síntomas de una crisis de ansiedad o ataque de pánico. Su origen no necesariamente es físico y suelen suceder sorpresivamente

Las crisis de pánico son episodios repentinos en los que comenzamos a sentir una sensación intensa de temor sin razón aparente, acompañada de otros síntomas como taquicardia, mareos e hiperventilación pulmonar. Su duración puede ser de algunos minutos hasta horas, sin embargo, para quien las vive pareciera que durara un tiempo mucho más largo que lo que realmente duró.

Estos ataques pueden ocurrir una sola vez en la vida o en reiteradas ocasiones y no siempre siguen el mismo patrón. Ten presente que, en el caso de resultar recurrentes, se debe acudir a un especialista que pueda ayudarte a identificar el origen de esta situación y cuál es el tratamiento más adecuado a seguir para evitarlos.

¿Cómo saber si es una crisis de pánico?

Los síntomas más intensos de una crisis duran entre 10 y 15 minutos, siendo los más comunes:

  • Miedo intenso y sin motivo aparente
  • Dificultad para respirar (disnea)
  • Sensación de desmayo
  • Taquicardia
  • Sudoración
  • Dolor de pecho
  • Mareos

¿Cómo ayudar a alguien en una crisis de pánico?

Si presenciamos una crisis de pánico, lo primero que debemos hacer es mantener la calma. Debemos entender que la persona que lo está sufriendo siente un miedo incontrolable, por lo que es importante transmitirle tranquilidad y hacerle entender que no está solo.

También es recomendable seguir estos pasos:

  • Respirar: cuando una persona sufre una crisis tiende a respirar más profundo y/o rápido de lo habitual, lo que provoca una hiperventilación que aumenta la sensación de pánico. En estos casos, pídele que se concentre en hacer que su respiración sea más corta y superficial. También puedes pedirle que siga el ritmo de tu respiración.
  • Preguntar sobre lo que pasa: es importante saber si el afectado ya ha tenido un episodio similar antes, debido a que varios de sus síntomas coinciden con los de otras enfermedades (cardiacas o metabólicas son las más frecuentes). Si la persona te indica que es la primera vez que se siente así, evalúen acudir a un servicio de urgencia para que un especialista pueda descartar otros problemas de salud.
  • Acude a un lugar seguro: frente a cuadros ansiosos es recomendable buscar lugares sin ruidos estridentes o con mucho público y quedarse ahí hasta que pase la crisis. No uses frases como “no pasa nada” o “tranquilízate”, ya que la persona en este estado se encuentra muy vulnerable y presionarla para que se calme puede ser contraproducente.
  • No seas invasivo: si bien es importante que la persona se sienta acompañada, no trates de sostenerla o abrazarla. Tampoco realices movimientos bruscos o repentinos, ya que pueden gatillar reacciones adversas. Pregúntale a la persona si puedes tocarla o tomarla del brazo para ayudarla.
  • Cambia el foco: en algunos casos, una alternativa es dirigir la atención de la persona hacia algún elemento que esté a su alrededor que lo ayude a concentrarse en otra cosa y no en sus síntomas, ni el temor que siente.
  • No te frustres: quienes sufren de estos episodios pocas veces logran ver con claridad qué es lo que sienten o qué es lo que pasa. La sensación de miedo es tan repentina e irracional, que quien la está experimentando está tan sorprendido como tú.
  • ¿Te tomaste los remedios?: en el caso de pacientes que están bajo tratamiento psiquiátrico, estos cuadros pueden aparecer cuando se olvidan de sus medicamentos. Por eso es importante preguntar si la persona afectada ha vivido esto antes, si toma algún medicamento y si tiene algún tipo de remedio que deba tomar en estos casos.
  • No obligues a comer: muchas veces la sensación de náuseas es más fuerte que la necesidad de comer o hidratarse. Recomienda beber sorbos pequeños de agua, y de ser necesario, ingerir bocados pequeños de comida, pero solamente una vez que haya terminado el episodio.

Es posible que estas sugerencias sean de utilidad en la mayoría de los casos, sin embargo, si conoces a alguien que sufre crisis de pánico de manera recurrente, pregúntale cómo puedes ayudarlo mejor ante una de sus ataques. ​​

Trastornos Alimentarios – Cuando la dieta enferma

Realizar un programa de vida sana incluye moderación en el comer y el beber, disminuir las calorías en exceso y las grasas de origen animal, aumentar la alimentación vegetal y con esto las fibras que esas llevan. Atendiendo estás indicaciones se previene el exceso de peso y disminuir el colesterol. Este programa de vida sana también incluye realizar en forma habitual una actividad física que resulte agradable.

Lo descripto en el párrafo anterior es bueno y necesario, pero, aunque parezca paradójico, también puede conducir hacia conductas negativas. Esto ocurre cuando la sociedad en qué se vive sobrevalora la imagen y el cuidado corporal. Existe en cada época de la historia un tipo de figura, biotipo social qué es aceptado cómo bello, pero cuando esto se vivencia en forma neurótica, se transforma en lo contrario de lo que se busca. Se siente como una obsesión impuesta desde afuera que luego se internaliza.

En los mensajes que se reciben a través de los distintos medios de comunicación se encuentra una clara dicotomía.

La obsesión sociocultural por la imagen crea prejuicios contra las formas corporales que no responden al requerimiento social. Esto repercute mucho en los adolescentes, especialmente en las mujeres. Este prejuicio puede comenzar en la niñez, profundizarse en la adolescencia y perpetuarse a lo largo de la vida, lo que conduce a un problema permanente con la alimentación. Está problemática, hoy generalizada en la sociedad, se transforma en una epidemia difícil de desarraigar, que, en lo individual, puede llevar alteraciones y trastornos de la conducta alimentaria.

La anorexia y la bulimia son desordenes de la alimentación que presentan una serie de actitudes conflictivas relacionadas con la comida, el peso y el esquema corporal y una característica muy común en la iniciación del padecimiento de esas enfermedades, es que no se dan a partir de una gordura, sino de una dieta para adelgazamiento sin verdadero sobrepeso o aún con peso considerado normal.

Anorexia

Anorexia es una palabra de origen griego qué significa: sin hambre, sin deseo. La anorexia nerviosa manifiesta una tendencia creciente a la desnutrición, acompañada por un intenso e irracional temor a la comida ir a engordar.

Definiendo en pocas palabras, anorexia es dejar de comer por voluntad propia, aun disponiendo de abundantes alimentos. Al ingerir menos alimentación que la necesaria para mantenerse saludable, la persona pierde peso progresivamente y camina hacia la desnutrición. En principio, las personas anoréxicas tienen peso normal, sin embargo, comienzan a hacer dieta porque se sienten gordas o gordos o porque alguien le dijo al pasar: tienes un kilito de más.

La preocupación por el peso no es un hecho aislado, sino que se produce, en la mayoría de los casos, cuando las personas enfrentan situaciones nuevas en su vida, fundamentalmente relacionadas con el aspecto y la sexualidad.

Quienes padecen esta enfermedad traducen la preocupación por la comida de varias maneras. Pero, por, sobre todo, en las personas anoréxicas hay un exagerado temor a la obesidad que no disminuye ante la pérdida de peso. La alteración del esquema corporal está tan marcada que se sienten obesas a pesar de estar muy delgadas.

Las características más importantes de un cuadro anoréxico son:

  1. rechazo a ingerir alimentos por miedo engordar
  2. disminución importante de peso (más del 15 % del peso mínimo normal para la edad y la estatura).
  3. distorsión de la imagen de su cuerpo. Se ven gordas o gordos.
  4. Disminución de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial.
  5. Intolerancia al frío.
  6. vómitos.
  7. constipación.
  8. piel seca y amarillenta.
  9. trastornos del sueño.
  10. caída del cabello.

Es importante que padres y familiares consulten ante la percepción de varios de estos síntomas. Una consulta a tiempo evita muchos problemas.

Acompañamiento terapéutico

La ajenidad es un posicionamiento propio de patologías con fallas significativas en la simbolización. Es un rasgo que encontramos en los relatos de pacientes anoréxicos, adictos y con ataques de pánico. Suelen ser pacientes traídos a la consulta desentendidos de su patología.

En el caso del ataque de pánico, el miedo súbito a morir es el rasgo principal, el pánico está exacerbado, a diferencia de los pacientes anoréxicos o adictos que, aún con alto riesgo de vida, niegan la muerte.

Ellos exageran, dice María, una paciente de 38 años, anoréxica, traída a la consulta por su hermano, quién se encuentra sumamente angustiado por temor a que se muera. María se niega a comer, aduciendo que está llena. La paciente abusa de anfetaminas indicadas por un médico dietólogo. El hermano enfurecido insiste para que le diga el nombre del médico que María guarda celosamente. El deterioro físico es notable, ella dice sentirse bien, sólo un poco cansada al terminar el día. Se niega a dejar las anfetaminas, argumenta que “esas son las que me sostienen”, si cómo me siento llena y no puedo trabajar. María vive con su madre y su padre enfermo. Ha roto todo vínculo social, sólo sostiene trato mínimo necesario con las compañeras de oficina. Por el cariño hacia su hermano y para darle el gusto, acepta un tratamiento ambulatorio de abordaje múltiple qué incluye acompañante terapéutico.

El abordaje se inicia con entrevistas lo más exhaustivas posibles que permitieron captar la demanda formulada por el paciente, y la de su entorno. Se indago el sentido que poseía el síntoma para ella, y para sus familiares. Se ubicó el tiempo que lleva la crisis y el grado en qué se ha ido perjudicando el lazo social. En la primera visita a la casa, el acompañante terapéutico quedó impactado por qué de los 5 ambientes solo está habitado uno, el living, donde duermen los 3 miembros de la familia.

En los otros cuartos, dice María, hay cosas guardadas, están llenos, mi madre parece de TOC y no quiere tirar nada. La paciente está acostumbrada a este hábito de la madre y lo ha incluido en la rutina de su vida sin cuestionarlo. El hermano recuerda un episodio que aterró a María de pequeña, relata que el hermano mayor se fue a vivir al extranjero después de haber amenazado a la madre con un cuchillo obligándola a tirar las bolsas de basura que comenzaban acumularse en el lavadero. El trabajo que el acompañante terapéutico desarrollo a partir de este descubrimiento estuvo vinculado con el tema de la vivienda. Los espacios llenos y vacíos se conectaron con el vaciamiento del cuerpo. El discurso empobrecido, rasgo característico de las pacientes anoréxicas, fue estimulado y enriquecido, pudiéndose desplazar de la escena la imagen del cuerpo, que suele ocupar un lugar protagónico. En el equipo se elaboró la estrategia a seguir, ideando un dispositivo donde lo familiar no representará un obstáculo para el hacer clínico.

La construcción del abordaje en la singularidad del caso, permitió orientar ese silencio con el que llegó la paciente en su plenitud de goce, hacia nuevos diálogos dentro de la dinámica familiar.

El acompañante busco modular la intervención, teniendo en cuenta la ansiedad que despertaba en la madre de la paciente la amenaza de ruptura de un equilibrio sostenido durante años. Con el objetivo de no agravar la crisis, el acompañante debe saber que no conviene hacer, y tomar con cautela situaciones que pueden llegar a intervenciones inoportunas, cuándo la posibilidad de contención está quebrantada.

Es fundamental contar con un espacio dentro del equipo tratante dónde esos inconvenientes sean dialectizados, y orientados en la dirección que otorga el dispositivo de tratamiento.

Bulimia

La característica principal de esta enfermedad es la irresistible tentación de comer, sin detenerse, grandes porciones de alimentos, especialmente dulces o ricos en calorías. Luego, ante el menor temor a engordar, estos atracones son seguidos por vómitos, abuso de laxantes, ejercicios físicos enérgicos o ayuno riguroso, que derivan en alteraciones del esquema corporal, trastornos menstruales y bruscos aumentos y descensos de peso.

Por lo general, las personas que padecen bulimia manifiestan poca distorsión de su esquema corporal, aunque experimentan un fuerte deseo de adelgazar y una marcada tendencia a sobreestimar las medidas corporales. Y los pacientes suelen ser conscientes de que su alimentación compulsiva es anormal y temen ser incapaces de interrumpir en forma voluntaria el acto de comer.

A posteriori de estos episodios de comilona y purga suelen experimentar animo deprimido y sentimientos de autodesprecio. En forma semejante a los individuos que tienen adicción a las drogas, al alcohol, al tabaco y al juego, las personas bulímicas tratan de convencerse a sí mismas de que el episodio más reciente será el último.

Generalmente la persona enferma de bulimia es una persona que ha intentado compensar una variedad de déficit personales de autorregulación y de autoestima obteniendo delgadez. Y cuando está delgadez reduce el peso más allá del nivel mínimo establecido, aparecen una serie de efectos secundarios fisiológicos y psicológicos que no sólo aumentan la inestabilidad afectiva original, sino que amenazan la autoestima obtenida a través del logro de delgadez.

Lamentablemente en este punto la persona se encuentra en lo que podría denominarse una encrucijada psicobiológica. Esencialmente, la adaptación psicológica desarrollada durante el esfuerzo por adelgazar se halla en pugna con las necesidades biológicas. De hecho, es probable que la persona sienta un impulso implacable de alimentarse.

En esta etapa suele surgir una creencia por la cual la persona interpreta la vivencia interna de hambre cómo señal de pérdida de control y fracaso en su misión. Varias veces al día la persona tiene hambre, hecho que ella interpreta como evidencia de su ineficiencia. Paradójicamente entonces, este esfuerzo termina produciendo un aumento de los déficits de autorregulación y de autoestima originales.

Conducta de la persona bulímica

  1. Muestran una preocupación excesiva por el peso y la comida.
  2. Son pacientes que se ven obesos no coincidiendo consulta ya y silueta real.
  3. Sufren trastornos menstruales.
  4. Padecen depresión o cambios de carácter.
  5. Tienen atracones de comida asociadas a estrés o ansiedad.
  6. Tienen sensación de culpa asociada al acto de comer.
  7. Comen en secreto o a escondidas.
  8. Esconden alimentos.
  9. Roban alimentos.
  10. Usan el baño después de comer.
  11. Abusan de laxantes y diuréticos.

Ambas enfermedades, anorexia y bulimia, pueden llevar a cambios metabólicos cómo hipotermia (cambios de la temperatura normal del cuerpo), bradicardia (ritmo lento del corazón), hipotensión (tensión insuficiente), y además trastornos dentales.

La familia cumple un rol fundamental para la detección, prevención y tratamiento de esta enfermedad, ya que estos adolescentes no consultan por sí solos.

Se aconseja a los padres que ante la presencia de algunos de estos signos y/o conductas en sus hijos acudan a un facultativo para abordar el tratamiento multidisciplinario de la enfermedad que construye una amenaza seria para la salud y el bienestar del adolescente.

¿Qué hacer y qué no hacer?

A menudo los familiares y amigos de los pacientes con anorexia o bulimia nerviosa consultan porque acaban de descubrir el problema. No saben cómo deben enfocarse, donde deben acudir o cómo convencer al paciente para que se deje ayudar.

Se ha elaborado, con el fin de dar respuesta a las cuestiones que más frecuentemente plantean los familiares, un pequeño decálogo que nos orienta sobre qué hacer y qué no debemos hacer, en una situación de este tipo.

¿Qué hacer?

  • Pensar que es una enfermedad psíquica: ¡Todavía hay personas que piensan que son “manías!», Y que se puede resolver con «mano dura». De ninguna manera son manías, trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades mentales en las que la persona sufre mucho a nivel psicológico y que necesita ayuda profesional para salir adelante.
  • Hablar con el familiar afectado: Tenemos que hablar con el afectado con serenidad, pero de forma convincente, que quede claro que sólo queremos ayudarle.
  • Contactar con el médico de cabecera o psiquiatra: Este tipo de problemas deben ser atendidos por un especialista. Pero, si no estamos seguros de lo que pasa, o el paciente se niega a acudir de entrada al psiquiatra, el médico de cabecera le puede orientar y ayudar.
  • Actitud y conducta más normal posible: Tenemos que intentar que el ritmo de vida de la familia se altere lo menos posible. Evidentemente, nunca podrá ser absolutamente normal, pero intentaremos respetar al máximo. De esta manera evitaremos que otros miembros de la familia (hermanos, etc) puedan problemas psicológicos secundarios. También le haremos las cosas más fáciles al paciente.
  • Tener paciencia y constancia: El tratamiento es largo, y hay que mantenga una serie de pautas bastante tiempo, no gastamos todas las energías al principio.

¿Qué no hacer?

  • No tomar decisiones precipitadamente: No debemos correr, el problema no se resuelve en dos días. Es una situación difícil y por lo tanto quiere serenidad y pensar antes de actuar.
  • No «castigar» al paciente: A veces, y con el fin de ayudar al paciente, los familiares pueden tener conductas precipitadas, que el paciente vivirá como castigos. Pueden ser cosas como prohibirle salir de casa, obligarle a comer ciertas cosas o no poder ir al baño solo. Otras veces puede ser por el tono de voz con que le decimos las cosas. Tenemos que esperar a que el especialista nos marque las pautas de actuación.

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Violencia contra sí mismo.

En los casos de urgencias que presentan violencia contra sí mismo, las respuestas oscilan entre dos polos que van del tratamiento ambulatorio a la judicialización o la internación. El carácter dramático y explosivo de las consultas exige reformular los dispositivos habitúales y los modos de intervención. El profesional tendrá que decidir una modalidad de tratamiento y la inclusión del acompañante terapéutico permite contemplar el abordaje ambulatorio.

Víctor 35 años, llega a la consulta traído por sus amigos. Se encuentran asustados por qué ante la ruptura de una relación amorosa, Víctor se ha provocado con un cúter varios cortes en las piernas.

Los amigos lo llevan a una sala de emergencias dónde recibe las primeras curaciones y luego es derivado a urgencia psicopatológica. Les preocupa dejarlo solo porque temen que atente contra su vida. El paciente vive solo y tiene un hijo de una relación que sostuvo siendo muy joven. Su ex mujer exige que su hijo, un adolescente, viva con el.

Víctor dice: no puedo más. No sé arreglarme solo. Quería estar bien para recibir a mi hijo, pero no puedo. Tampoco puedo pedir ayuda, sólo quiero lastimarme, castigarme. No lo puedo detener. No valgo nada. No es la primera vez que me pasa, Cuando me dejan me siento denigrado sexualmente. Siento desesperanza de encontrar a alguien distinto. “Encontrar a alguien distinto”, trabajar sobre este enunciado permitió que se revele un conflicto sobre la homosexualidad que el paciente oculta.

Víctor dice que llegó el tiempo en afrontarlo y no sabe si está en condiciones de poder hacerlo.

De la urgencia, el terapeuta debe hacer una oportunidad de reconocimiento de lo imposible de un sujeto. Aunque sabemos que no se puede asegurar que no aparezca un acting, ni programar estereotipadamente una forma de intervención del acompañamiento terapéutico, la propuesta tuvo dos momentos:

Una primera etapa consistió en acompañar al paciente y a los amigos para restablecer la confianza perdida entre ellos ante lo que llamaban “el intento de suicidio”.

En un segundo momento, la intervención de los acompañantes, ayudo a Víctor a prepararse y crear las condiciones necesarias para la convivencia con su hijo.

El restablecimiento de los vínculos proporciono un primer alivio. Como toda crisis también es una ocasión oportuna para la toma de decisiones que el paciente no podía asumir. La preocupación inicial del riesgo a un pasaje al acto queda suspendida, en la medida en que se ofrece al sujeto ligarse a un decir y aún otro con quién reencausar su deseo. Hablar produce una inscripción en otro, es la calma que encontramos al poco tiempo de iniciadas las primeras entrevistas.

Uno de los destinos de la urgencia es el comienzo de una demanda y oferta de análisis que permita abrir el camino al trabajo transferencial. Ese consentimiento puede considerarse ya un logro terapéutico.

La acción del equipo que recibe una urgencia está orientada a posibilitar un pasaje del punto crítico que emerge caótico y desorganizado, a la urgencia subjetiva.

La pulsión de muerte se dispara hacia el pasaje al acto, mortífero para sí mismo o para otros.

El equipo tratante crea el espacio para la palabra, generando la expectativa de un lugar en el otro. Este movimiento permite organizar fantasmáticamente la vida psíquica e inscribirse en la trama más social.

No siempre la desestabilización que experimenta el sujeto en la crisis, es la apertura a un querer saber. Por el contrario, puede ser vivido cómo una amenaza de saber algo que no se quiere saber. En la consulta puede aceptarse un Consejo, un consuelo, pero no un saber sobre sí mismo. El sujeto entonces podrá llevar su vida según sus medios, sus medidas, con fracaso y logros, pero sin saber jamás nada del porqué de sus fracasos ni por qué de sus logros. Los considerará acontecimientos externos, dirá: así es la vida y aceptara está explicación. Sí el saber provoca miedo se intentará olvidar y retomar la vida como antes, aferrándose a la ignorancia, sosteniendo la creencia que mientras no se sepa, no se corre el riesgo de sufrir. Pero después de la crisis algo ha cambiado. De una manera u otra se está obligado a comprobar que no volverá a ser como antes y el sujeto ya sabe algo de esto, a pesar de que insista con rechazo al saber.

¿Qué hacer si alguien tiene tendencias suicidas?

Aprende a detectar las señales de alerta, qué preguntas hacer y cómo buscar ayuda.

Puede resultar muy angustiante si una persona dice que está pensando en suicidarse o dice cosas que te hacen pensar que está considerando suicidarse. Es posible que no sepas qué hacer para ayudar, si deberías tomar en serio la charla sobre el suicidio o si tu intervención podría empeorar la situación. Tomar medidas es siempre la mejor opción. A continuación, te explicamos qué debes hacer.

Comienza por formular preguntas

El primer paso es averiguar si la persona corre riesgo de seguir sus sentimientos suicidas. Actúa con delicadeza, pero formula preguntas directas, como las siguientes:

  • ¿Cómo estás afrontando lo que ha estado ocurriendo en tu vida?
  • ¿A veces sientes ganas de darte por vencido?
  • ¿Piensas en la muerte?
  • ¿Piensas en hacerte daño?
  • ¿Piensas en el suicidio?
  • ¿Alguna vez has pensado en el suicidio o has intentado hacerte daño?
  • ¿Pensaste cómo o cuándo lo harías?
  • ¿Tienes acceso a armas u objetos que se puedan utilizar como armas para hacerte daño?

Preguntarle a una persona acerca de pensamientos o sentimientos suicidas no la motivará a tener conductas autodestructivas. De hecho, ofrecer la oportunidad de hablar acerca de los sentimientos puede reducir el riesgo de que siga sus sentimientos suicidas.

Busca señales de alerta

No siempre puedes saber cuándo un ser querido o un amigo está pensando en suicidarse. Sin embargo, estos son algunos signos frecuentes:

  • Hablar acerca del suicidio; por ejemplo, hacer afirmaciones como «voy a matarme», «quisiera estar muerto» o «desearía no haber nacido»
  • Obtener los medios para atentar contra tu propia vida, como comprar un arma o almacenar píldoras
  • Retraimiento de la vida social y deseo de estar solo
  • Tener cambios de humor, como pasar de estar eufórico un día a estar profundamente desalentado al día siguiente
  • Preocuparse por la muerte, por el hecho de morir o por la violencia
  • Sentir desesperanza o impotencia ante una situación
  • Aumentar el consumo de alcohol o de drogas
  • Sufrir cambios en la rutina normal, por ejemplo, cambios en la alimentación y en los horarios de sueño
  • Hacer cosas riesgosas o autodestructivas, como consumir drogas o conducir con imprudencia
  • Regalar sus pertenencias o dejar sus asuntos en orden cuando no existen motivos lógicos para hacerlo
  • Despedirse de las personas como si la despedida fuera definitiva
  • Desarrollar cambios de personalidad o estar sumamente ansioso o agitado, en particular al experimentar algunos de los signos de advertencia antes indicados

Si necesitas ayuda inmediata

Si alguien ha intentado suicidarse:

  • No dejes sola a la persona.
  • Llama al 911 o al número local de emergencias de inmediato. O bien, si crees que puedes hacerlo de forma segura, lleva a la persona a la sala de emergencias del hospital más cercano.
  • Intenta averiguar si la persona está bajo los efectos del alcohol o las drogas, o si es posible que haya tomado una sobredosis.
  • Informa de inmediato a un familiar o a un amigo acerca de lo que está sucediendo.

Si un amigo o un ser querido habla o se comporta de una manera que te hace pensar que podría intentar suicidarse, no intentes manejar la situación por tu cuenta:

  • Busca ayuda de un profesional capacitado tan pronto como sea posible. Es posible que la persona necesite hospitalización hasta que haya pasado la crisis suicida.
  • Anima a la persona a que llame a una línea directa de prevención del suicidio. 

Prevención del suicidio en adolescentes

Adolescentes: cuando alguien que conoces tiene tendencias suicidas

  • Pregúntale directamente a esa persona acerca de sus sentimientos, aunque pueda ser incómodo. Escucha lo que la persona tenga que decir y tómalo con seriedad. Simplemente hablar con alguien que, de verdad, se preocupa puede marcar una gran diferencia.
  • Si ya has hablado con la persona y aún estás preocupado, comparte tus inquietudes con un profesor, un consejero escolar, alguien de la iglesia, alguien de un centro local para jóvenes u otro adulto responsable.

Puede ser difícil saber si un amigo o compañero de clase tiene tendencias suicidas, y es posible que tengas miedo de actuar y estar equivocado. Si el comportamiento o las cosas que dice alguien te hacen pensar que puede tener tendencias suicidas, es probable que esa persona tenga problemas importantes, aunque no esté considerando el suicidio en ese momento. Puedes ayudar a la persona a ponerse en contacto con los recursos adecuados.

Ofrecer apoyo

Si un amigo o un ser querido está pensando en suicidarse, necesita ayuda profesional, incluso si el suicidio no es un peligro inmediato.

Puedes hacer lo siguiente:

  • Alienta a la persona a que llame a una línea directa de prevención del suicidio. 
  • Alienta a la persona a buscar tratamiento. Es posible que una persona suicida o que sufre una depresión grave no tenga la energía o la motivación para buscar ayuda. Si la persona no desea consultar a un médico o proveedor de atención de la salud mental, sugiérele que acuda a un grupo de apoyo, un centro de crisis, una comunidad religiosa, un profesor u otra persona de confianza. Puedes ofrecerle apoyo y contención, pero recuerda que no es tu responsabilidad reemplazar a un proveedor de atención de la salud mental.
  • Ofrécele a la persona ayudarla a buscar asistencia y apoyo. Por ejemplo, puedes investigar opciones de tratamiento, hacer llamadas telefónicas y consultar información sobre los beneficios que ofrece el seguro o incluso ofrecerte a acompañar a la persona a una cita médica.
  • Alienta a la persona a comunicarse contigo. Una persona suicida puede verse tentada a reprimir los sentimientos porque se siente apenada, culpable avergonzada. Brinda contención y comprensión, y expresa tus opiniones sin echar culpas. Escucha atentamente y evita las interrupciones.
  • Sé respetuoso y reconoce los sentimientos de la persona. No trates de convencer a la persona de que modifique sus sentimientos ni expreses sorpresa. Recuerda que, aunque una persona suicida no piense de forma lógica, las emociones son reales. No respetar los sentimientos de la persona puede terminar la comunicación.
  • No seas condescendiente ni sentencioso. Por ejemplo, no le digas a alguien, «hay cosas peores» o «tienes muchas razones por las que vivir». En su lugar, haz preguntas como, «¿qué te hace sentir tan mal?», «¿qué te haría sentir mejor?» o «¿cómo puedo ayudarte?».
  • Nunca prometas mantener en secreto los pensamientos suicidas de una persona. Sé comprensivo, pero explícale a la persona que quizá no puedas mantener la promesa si crees que su vida está en peligro. En este punto, debes buscar ayuda.
  • Tranquiliza a la persona haciéndole saber que la situación puede mejorar. La persona suicida considera que nada mejorará la situación. Asegúrale que, con el tratamiento adecuado, puede desarrollar otras herramientas para afrontar la situación y puede volver a tener una mejor perspectiva de la vida.
  • Alienta a la persona a evitar el consumo de alcohol y drogas. Es posible que el consumo de drogas o alcohol parezca aliviar los sentimientos dolorosos, pero, con el tiempo, empeora la situación, ya que puede provocar conductas imprudentes o una mayor depresión. Si la persona no puede dejar de hacerlo por sus propios medios, ofrécete a ayudarla a buscar tratamiento.
  • Si es posible, elimina los elementos potencialmente peligrosos de su casa. Si puedes, asegúrate de que la persona no tenga a su alrededor elementos que pudiera usar para cometer suicidio, como cuchillos, hojas de afeitar, armas o medicamentos. Si la persona toma un medicamento que podría usar para provocar una sobredosis, anímala a que alguien más lo tenga y se lo administre según las indicaciones médicas.

Tómate en serio todos los signos de comportamiento suicida

Si alguien dice que está pensando en el suicidio o se comporta de una forma que te hace pensar que la persona podría tener pensamientos suicidas, no le quites importancia a la situación ni la ignores. Muchas personas que se suicidan han expresado su intención en algún momento. Quizás pienses que estás exagerando, pero la seguridad de tu amigo o ser querido es lo más importante. No te preocupes porque esto genere tensión en la relación, ya que la vida de alguien está en juego.

Tú no eres responsable de evitar que alguien termine con su vida, pero tu intervención puede ayudar a la persona a ver que hay otras opciones disponibles para mantenerse seguro y recibir tratamiento.

Violencia de género

¿Qué es la violencia contra las mujeres?

Cuando se habla de violencia contra las mujeres, no solo se habla de agresiones físicas. Violencia contra las mujeres es cualquier conducta (una acción, un insulto, una actitud, un silencio o la falta de colaboración) que daña a la mujer por el solo hecho de serlo.

Nada justifica el ejercicio de violencia y vos nunca tenés la culpa de ser víctima de violencia. Si sos mujer y sufrís cualquier tipo de violencia o corrés peligro de sufrirla, tenés derecho a pedir ayuda y protección.

La ley protege a las mujeres en todos los casos. La violencia de género puede afectar

» tu vida,

» tu libertad,

» tu dignidad,

» tu integridad física, psicológica o sexual,

» tu situación económica,

» tu seguridad.

¿En qué ámbitos ocurre la violencia contra las mujeres?

Puede ocurrir en cualquier espacio público o privado:

» Violencia doméstica: es la ejercida por un integrante de su grupo familiar –en la mayoría de los casos, la pareja o expareja–, independientemente del espacio físico. (¡) El término pareja incluye el/la novio/a, el/la conviviente, el exmarido, etc.

» Violencia institucional: es la ejercida por los/as funcionarios/as, profesionales, personal y agentes pertenecientes a cualquier órgano, ente o institución pública, que buscan obstaculizar o impedir que las mujeres accedan a políticas públicas y ejerzan sus derechos.

» Violencia laboral: es la discriminación contra las mujeres en los ámbitos de trabajo públicos o privados que obstaculiza su acceso, ascenso o permanencia en el empleo.

» Violencia contra la libertad reproductiva: es la que vulnera el derecho de las mujeres a decidir libre y responsablemente cuántos embarazos quieren tener o cuánto tiempo quieren esperar para tener más hijos/as.

» Violencia obstétrica: es la que ejerce el personal de salud sobre el cuerpo y los procesos reproductivos de las mujeres.

» Violencia mediática: es la publicación o difusión de mensajes e imágenes que denigran a las mujeres y atentan contra su dignidad, en cualquier medio masivo de comunicación.

Esta guía hará énfasis en la violencia doméstica.

¿Qué tipos de violencia contra las mujeres existen?

La violencia contra las mujeres puede ejercerse de distintas maneras. La ley te protege en todos los casos.

Violencia física: Son las agresiones contra tu cuerpo. Hay violencia física cuando:

› te golpean,

› te obligan a consumir drogas o alcohol,

› te tiran cosas.

Violencia psicológica: Son las agresiones que te producen un daño emocional, bajando tu autoestima y afectando tu salud psicológica. Hay violencia psicológica cuando:

› te controlan lo qué hacés o decidís sobre tu vida,

› te celan,

› te alejan de tu familia y amistades,

› te amenazan,

› te insultan.

La violencia psicológica puede generar un daño duradero en la mujer víctima, aun cuando no es tan fácil de ver como la física.

Violencia sexual: Sucede cuando no te dejan elegir si querés o no tener relaciones sexuales, o la manera en la que querés tener un contacto sexual.

Hay violencia sexual cuando:

› te violan,

› te acosan,

› te manosean,

› te obligan a tener contactos sexuales de cualquier tipo,

› no respetan tu decisión de usar métodos anticonceptivos en la relación sexual. No importa que sea tu pareja: si te obliga a tener relaciones sexuales, es una violación.

Violencia económica: Sucede cuando tu pareja, por acción o falta de acción, daña tus bienes, tus ingresos o tu economía. Hay violencia económica cuando:

› te prohíben trabajar,

› te amenazan con echarte de tu casa,

› te manejan la plata que ganás con tu trabajo,

› no te dan alimentos para tus hijos e hijas,

› te obligan a tomar decisiones, económicas que vos no querés, por ejemplo, firmar solicitudes de préstamos. El pago de la cuota alimentaria es una obligación y no depende de tu situación económica. Si tu ex-pareja no te pasa la cuota alimentaria es violencia económica.

Violencia simbólica: Son todos los signos, imágenes, mensajes e ideas que muestran a las mujeres en una situación de inferioridad con relación a los hombres y, por eso, contribuyen al trato desigual de las mujeres y a su discriminación. Por ejemplo, las publicidades que ponen a la mujer como única responsable del cuidado de la casa, de los hijos e hijas o de la limpieza.

Micromachismos :Son maniobras sutiles, y muchas veces imperceptibles, de ejercicio del poder en lo cotidiano, que atentan en diversos grados contra la autonomía y el empoderamiento de las mujeres. Por ejemplo, decirte que no hagas ciertas cosas o excluirte de la posibilidad de hacerlas porque sos mujer. Las conductas que se señalan son solo ejemplos.

¡MIS DERECHOS! ¿Qué derechos tengo si soy mujer y sufro violencia?

Tenés derecho a:

» recibir atención efectiva en centros de salud y asistencia social,

» ser escuchada y a que tu opinión sea tenida en cuenta,

» recibir protección judicial urgente, preventiva y gratuita,

» cambiar tu lugar y tiempo de trabajo,

» recibir respuesta oportuna y efectiva,

» que protejan tu intimidad,

» recibir un buen trato y a no ser revictimizada,

» que te tomen la denuncia en cualquier comisaría o unidad judicial cercana a tu domicilio, » recibir asesoramiento y acompañamiento de un/a abogado/a.

¿Cuándo hay revictimización?

Cuando las personas e instituciones que deben investigar el caso de violencia que sufriste, brindarte ayuda y protegerte te producen más sufrimiento. Por ejemplo, hay revictimización cuando los/as funcionarios/as y/o el personal de salud o del Poder Judicial: » te tratan como si fueras la responsable de lo que te pasó,

» te obligan a contar una y otra vez el episodio de violencia que padeciste,

» no te tratan bien cuando vas a pedir ayuda: te hacen esperar innecesariamente, te faltan el respeto, no te entrevistan en un lugar privado, etc.

Las autoridades que reciban tu denuncia y el personal de salud que te atienda no deben volver a afectar tus derechos como mujer y víctima de violencia de género.

¿Qué se puede hacer en casos de violencia contra las mujeres?

Si sufriste violencia por ser mujer o conocés a alguien que la haya sufrido, podés:

» llamar a la línea 144 del Consejo Nacional de las Mujeres o a la línea 137 del Programa “Las Víctimas contra las Violencias” del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos,

» pedir ayuda en: › las oficinas de atención a víctimas de violencia de género de la Defensoría General de la Nación, › los centros integrales de la mujer, › los Centros de Acceso a Justicia (CAJ) más próximos, › cualquier organismo público que se encargue del tema.

» acercarte a un hospital, si estás herida o sufriste una violación, para que te brinden atención, den fe del hecho y hagan la denuncia pertinente. Allí un grupo de profesionales puede asesorarte según tu caso concreto.

Te aconsejamos que te acerques al CAJ más cercano. Allí un grupo de profesionales te puede asesorar según tu caso. No todos los casos de violencia son iguales, por eso el asesoramiento que te ofrezcan tiene que ser respetuoso de tu situación particular y buscar la mejor respuesta. Los pasos a seguir también pueden depender del lugar en que vivas. Las provincias tienen estructuras distintas y diferentes lugares disponibles. Lo importante es estar bien asesorada y contenida.

¡Mis derechos! ¿Qué medidas puedo pedir para protegerme del agresor?

Hay muchas medidas que podés pedir para protegerte. Por ejemplo:

» que le prohíban al agresor que se acerque a tu casa, tu trabajo, lugar de estudio y demás lugares a los que vas habitualmente, a través de una decisión llamada medida cautelar,

» que se le ordene al agresor que deje de molestarte o intimidarte por cualquier medio,

» en caso de tener hijos y/o hijas, que te permitan quedarte con ellos/as y que se fije una cuota alimentaria provisoria que deberá pagar el agresor,

» que te devuelvan las cosas que te haya sacado el agresor,

» que se le prohíba al agresor comprar o tener armas,

» que se ordenen medidas de seguridad en tu casa y en algunos lugares que frecuentas, como una consigna policial o que te den un botón antipánico,

» que se le ordene al agresor que se vaya de la casa donde viven,

» que se ordene que vuelvas a vivir en la casa en la que vivías y que se excluya al agresor,

» que se suspenda el régimen de visitas de los hijos e hijas que tengan en común,

» que se ordene que el agresor no intervenga en la guarda, crianza y educación de los hijos e hijas en común, si también fue violento con ellos/as,

» que te den asistencia médica o psicológica a vos y al agresor. Tenés derecho a recibir copias de la denuncia realizada y una evaluación médica, si sufriste violencia física.

IMPORTANTE Para pedir las medidas de protección, tenés que hacer la denuncia. No necesitás abogado o abogada (patrocinio jurídico) para hacerla. Vas a necesitar abogado o abogada cuando pidas la renovación o la ampliación de las medidas de protección. Si necesitás patrocinio, acercate al CAJ más próximo. En el juzgado te tienen que dar varias copias certificadas de la resolución que dicte las medidas de protección. Repartí esas copias en los lugares a los que vayas seguido, como tu trabajo, la escuela de tus hijos e hijas, casas de vecinos y de vecinas, familiares, para que conozcan la situación y puedan protegerte. Si el agresor viola las medidas, tenés que informarlo en el juzgado: la desobediencia de una orden judicial es un delito penal. Consultá en el juzgado si el agresor fue notificado sobre las medidas de protección. Si no fue notificado, no conoce las medidas y, por lo tanto, no puede ser denunciado por incumplimiento.

Recomendaciones Evitá contactarte con el agresor. Si sufriste violencia y necesitás atención médica, acercate al hospital o centro de salud más próximo. Si sufriste violencia sexual, acercate a la guardia médica más próxima. En la guardia te tienen que atender de manera inmediata, respetar tu privacidad, escucharte e informarte los pasos a seguir. Podés elegir que te atienda un/a profesional hombre o mujer. No pueden hacer nada sin tu consentimiento. No te pueden exigir que hagas la denuncia para atenderte.

ESPACIOS DE CONTENCIÓN Si sos víctima de violencia por ser mujer, podés recurrir a distintas instituciones para tu asistencia y protección. Por ejemplo:

» hogares de protección integral,

» centros comunitarios de atención integral a la violencia,

» oficinas de atención integral de la violencia de género,

» centros de asistencia a víctimas de delitos contra la integridad sexual,

» dispositivos de alojamiento, recuperación y atención.

ANEXO I Mentiras y verdades sobre la violencia contra las mujeres mentira verdad

  1. “Un hombre no es violento porque sí. La mujer algo habrá hecho para provocarlo”. Nada justifica el ejercicio de la violencia y vos nunca tenés la culpa de ser víctima de violencia. Ejercer violencia es una elección del agresor.
  2. “A las mujeres les gusta que les peguen, si no dejarían al agresor”. No se trata de una cuestión de gustos, sino de entender que existen múltiples factores que hacen difícil que la mujer pueda tomar la decisión de separarse de su agresor. Por ejemplo, el sentimiento de culpa de romper la familia o no tener recursos económicos propios.
  3. “Los hombres que agreden a las mujeres tienen una enfermedad mental”. Pensar que los agresores tienen una enfermedad mental es quitarle la responsabilidad que tienen por sus actos violentos. La mayoría ejerce violencia porque cree que la mujer es de su propiedad y puede hacer con ella lo que quiera.
  4. “El consumo de alcohol y drogas es la causa de la violencia”. La mayoría de los agresores no son alcohólicos ni tienen problemas de adicción a las drogas. El alcohol y las drogas pueden desinhibir a la persona, pero no son la causa de conductas violentas.
  5. “El maltrato emocional no es tan grave como la violencia física”. Si bien la violencia física, en su manifestación más grave, puede conducir a la muerte, la violencia psicológica afecta directamente la autoestima de la mujer víctima, generando un daño persistente y duradero.
  6. “La violencia contra las mujeres es un tema privado de la pareja y no hay que meterse”. La violencia contra las mujeres es una grave violación a los derechos de las mujeres. Además, muchos hechos de violencia son delitos que deben ser denunciados, según sea el caso.
  7. “Si te cela y te controla es porque te quiere y te está cuidando”. Los celos y el control sobre lo que hacés, tu teléfono, tu Facebook, tu mail, o con quiénes te juntás no son muestras de amor o de cuidado, sino formas de violencia.
  8. “Ella también es violenta”. En una relación de pareja, la violencia que ejercen las mujeres es, generalmente, la defensa ante la violencia del varón.
  9. “Él mantiene a tu hijos/as. Si lo denunciás, te los/as va a sacar”. La denuncia te permite pedir medidas de protección en el juzgado como, por ejemplo, quedarte con tus hijos e hijas y que se fije una cuota alimentaria que tiene que pagar el agresor.
  10. “Si es solo tu novio no es violencia de género”. Cualquier tipo de agresión por el solo hecho de que seas mujer es violencia de género. Si tu novio te maltrata, es violencia de género.

Anexo PDF: Contactos utiles

Anexos: 4 videos

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Asistencia en ciclos vitales

Desvalimiento en la infancia

El acompañamiento terapéutico en la infancia no difiere, esencialmente, en sus fundamentos, de otros campos de aplicación. Pero sí plantea alternativas significativamente distintas en el abordaje. Es decir, que las diferencias se hacen notar en las vicisitudes que la práctica clínica nos plantea. Se inscribe entre las múltiples modalidades de auxilio ajeno con qué se proporciona al niño alivio psíquico.

Así como en el primer capítulo revisitamos los fundamentos que sostienen la conceptualización de los tratamientos del abordaje múltiple, aquí puntualizaremos lo especifico de la infancia. Pensar en la infancia presupone situarla tomando en cuenta los múltiples entrecruzamientos que la determina. Esos son:

  1. el estado de indefensión del niño en las etapas tempranas de la vida.
  2. la dependencia del amparo y sostén parental.
  3. las condiciones del contexto socio cultural en el que el niño está alojado.

El desamparo humano da al otro un lugar y una función primordial. Para pensar en la estructuración subjetiva necesitamos del otro primordial. El semejante posee un carácter constitutivo de la vida psíquica qué es a la vez fundacional y traumático.

En el comienzo de la vida, la función simbólica materna anticipadora es la que ejerce la actividad representacional. La inclusión de acompañamiento terapéutico en la infancia responde a una concepción del funcionamiento psíquico, atravesado por una perspectiva de neogenesis. El concepto de neogenesis enfatiza un modo de pensar, en el que el peso del determinismo queda relativizado, abriendo a la posibilidad de recomposición, de hacerle lugar a algo inédito, de articulación de nuevos puentes simbólicos. Se trata de generar nuevos modos de producción simbólica que posibiliten la fundación y recomposición de los aspectos fallidos del funcionamiento psíquico con el objeto de disminuir el sufrimiento e incrementar la potencialidad de pensar.

En la literatura psicoanalítica, hubo un valioso aporte de Anna Freud cuya utilidad quisiéramos aquí subrayar.

En el contacto con el niño, los profesionales carecen de criterios consensuados en torno a la complejidad y severidad del padecimiento del niño. Situar el problema por el que se consulta, no es sencillo.

El texto de Anna Freud propone, con acierto, un criterio integral de evaluación clínica que agrupa 6 categorías diagnósticas:

  1. a pesar de los trastornos manifiestos de la conducta diaria, el crecimiento de la personalidad del niño es esencialmente saludable y su padecimiento cae dentro de la amplia gama de las variaciones de lo normal.
  2. las formaciones patológicas existentes que son los síntomas, son de naturaleza transitoria y pueden clasificarse cómo productos secundarios de las tensiones del crecimiento.
  3. existen regresiones permanentes de los impulsos hacia puntos de fijación previamente establecidos que conducen a conflictos del tipo neurótico y dan lugar a las neurosis infantiles ya los trastornos del carácter.
  4. existen regresiones de los impulsos como el caso anterior, que regresiones simultaneas del superyó que conducen a trastornos de infantilismo, condiciones limítrofes, delincuencia o psicosis.
  5. existen deficiencias primarias de naturaleza orgánica o privaciones tempranas que distorsionan el desarrollo y la estructuración, y producen personalidades retardadas, defectuosas y atípicas.
  6. existen procesos destructivos de origen orgánico, tóxico o psíquico, de origen conocido o desconocido que han interrumpido el crecimiento mental o están a punto de hacerlo.

La evaluación de un niño, dice Anna Freud está constituida por datos de diverso valor que se refieren a campos y capas diferentes de la personalidad infantil: orgánicas y psíquica, ambiental, elementos congénitos históricos, hechos traumáticos, ansiedades, defensas, síntomas.

La articulación de datos de naturaleza estructural, dinámica y genética, y también la economía pulsional, hacen el perfil metapsicológico de un niño. Este perfil debe ser contextualizado en relación con un entorno familiar determinado, que facilita en mayor o menor medida la integración del niño.

Un perfil, como el termino lo indica, tendrá sentido si lo pensamos como un referente. Un modo de organizar el material clínico, con el objetivo de situarnos frente al problema por el que se nos consulta, también resulta ser una herramienta útil sí tenemos en cuenta la heterogeneidad de profesiones que conviven en el tratamiento de niños. Maestros, psicoanalistas, neurólogos, fonoaudiólogos, pediatras, psiquiatras, gabinetes psicopedagógicos leen, en dialectos propios, circunscribiéndose a lo que ya de por sí es su restringido dominio, con esto dificulta con frecuencia el entramado en un código en común.

Creemos que los aportes de las profesiones que realizan abordajes desde otras perspectivas, han enriquecido profundamente los alcances de nuestro quehacer clínico. La interdisciplina se produce con discursos distintos que se ligan cada uno con su transferencia de trabajo, pero sin recubrirse ni yuxtaponerse. Uno de sus valores más preciados es articular lo diverso con el texto propio, tomando en cuenta las múltiples encrucijadas que desafían la consistencia productiva de las distintas perspectivas y especialidades.

Anna Freud puntualiza la gran frecuencia con qué se presentan trastornos del desarrollo en la infancia. Atribuye la alta frecuencia, por un lado, a las circunstancias creadas por la dependencia del niño y por otro, a las tensiones y exigencias propias de los procesos y desafíos del crecimiento.

Video Anna Freud

Sobre el niño

En la concepción que se elabora Jaques Lacan, el síntoma del niño está en posición de responder a lo que hay de sintomático en la estructura familiar.

El síntoma, y este es el derecho fundamental de la experiencia analítica, se define en este contexto cómo representante de la verdad.

El síntoma puede representar la verdad de la pareja familiar. Este es el caso más complejo, pero también el más abierto a nuestras intervenciones.

La articulación se reduce mucho cuando el síntoma que llega a dominar compete a la subjetividad de la madre. Esta vez el niño está involucrado directamente cómo correlativo de un fantasma. Cuando la distancia entre la identificación con el ideal del Yo y parte tomada del deseo de la madre no tiene mediación, lo que asegura normalmente la función del padre, el niño queda expuesto a todas las capturas fantasmáticas. Se convierte en el objeto de la madre y su única función es entonces revelar la verdad de ese objeto.

El niño realiza la presencia de eso que Lacan designa cómo objeto a en el fantasma.

Satura de este modo, sustituyéndose a ese objeto, el modo de falta en el que se especifica el deseo, de la madre, sea cual fuere la estructura especial de este deseo: neurótico, perverso o psicótico.

El niño allena en el todo acceso posible de la madre a su propia verdad, dándole cuerpo, existencia e incluso la exigencia de ser protegido.

El síntoma somático le ofrece a este desconocimiento el máximo de garantías: es el recurso inagotable para, según los casos, darse de la culpa, servir de fetiche, encarnar un rechazo primordial. En suma, en su relación dual con la madre del niño le da, cómo inmediatamente accesible, aquello que le falta al sujeto masculino: el objeto mismo de su existencia, apareciendo lo real. Resulta de eso que en la medida misma de lo que presenta de real, estará expuesto a un mayor soborno en el fantasma.

Por lo que parece al ver el fracaso de las utopías comunitarias, la posición de Lacan nos recuerda la siguiente dimensión.

La función del residuo que sostiene, y a un tiempo mantiene, la familia conyugal en la evolución de las sociedades, resalta lo irreductible de una transmisión, perteneciente a un orden distinto al de la vida adecuada a la satisfacción de las necesidades, qué es una Constitución subjetiva, que implica la relación de un deseo que no sea anónimo.

Las funciones del padre y de la madre se juzgan según una tal necesidad. La de la madre: en tanto sus cuidados están signados por un interés particularizado, así sea por la vía de sus propias carencias. La del padre, en tanto que su nombre es el vector de una encarnación de la Ley en el deseo.

El juego infantil

El primero juego al que juega el niño es a destetarse. Ese mínimo gesto le otorga un primer derecho a su incipiente humanidad, un intervalo para jugar su barajas, para iniciarse cómo participe en el juego que le ha sido propuesto.

Para el bebé, tal posición es respuesta a la demanda del otro: “déjate alimentar”. Más tarde escucharemos a las madres relatar lo ocurrido de modo invertido: “mi nene, él, tomo teta hasta el nueve meses”. Y en cierto modo es así, ya qué es el bebé quién toma la teta y también quién la deja, introduciendo, desde el vamos, un mínimo intervalo diferencial entre responder completamente a la demanda del otro y colocar una respuesta propia.

Ahora es preciso que nuestra mirada no quede fascinada por el logro tan precoz de nuestro sujeto y que recordemos qué tal respuesta jamás podría llegar de no darse una condición: que el otro no equivoque el estatuto de la demanda e intente colmarla.

A las madres no suele escapárseles la discordancia originaria entre la cantidad de comida que amorosamente le ofrecen a su hijo y la que él toma. Esto ocurre cuando su significación toma el valor de un signo inamovible.

Dicta del caso de otra madre cuyo cuerpo engrosado delataba subvaloración del goce oral. Ocurre que si se equivoca el estatuto de la demanda se le otorga una respuesta colmante.

Cuando el juego se inicia, lo hace perturbando el campo del Otro. Un nuevo ser nunca será lo esperado, más bien introducirá lo nuevo en lo familiar, algo inesperado y desconocido.

Sí todo anda bien, cómo decía Donald Winnicott, el niño tendrá las llamadas “perturbadoras costumbres”. En definitiva, sí todo sale bien, aquello que el niño romperá son los esquemas previstos: día a día irá introduciendo, cómo respuesta al otro, una marca diferencial. Manifestación sensible de la emergencia de un trazo distintivo del sujeto que, abriendo surgido en el campo del otro, pasa a tomar posición, ocupa su lugar. De esta manera, las piezas del engranaje harán juego.

La estructura se irá construyendo con piezas móviles.

Generalidades en las patologías infantiles

La esquizofrenia en los niños

La esquizofrenia cómo patología puede manifestarse fenomenológicamente causando pensamientos y sentimientos extraños y un comportamiento poco usual. La esquizofrenia es una enfermedad mental que afecta algo menos del 1% de la población total del mundo.

Las esquizofrenias aparecidas antes de los 5 años tienen rasgos extremadamente comunes con el autismo, y solamente una evolución posterior, con la aparición de síntomas psicóticos propiamente dichos, y el lenguaje permitirá un diagnóstico de certeza. Solamente quedará esclarecido con el paso del tiempo. A partir de los 5 años aproximadamente el diagnóstico diferencial se va esclareciendo con la presencia de síntomas psicóticos, (alucinaciones, delirios).

Pero se puede notar algunas señales de alerta en los niños con esquizofrenia. Por ejemplo, los niños que disfrutaban relacionándose con otros pueden comenzar a ponerse tímidos y retraídos, como si vivieran en su propio mundo. A veces comienzan hablar de miedo o ideas extrañas. Pueden comenzar a aferrarse a sus padres y a decir cosas que no hace mucho sentido. Los maestros pueden ser los primeros en darse cuenta de estos problemas.

Sí en la familia hubo otros antecedentes familiares puede ser hereditaria pero en un porcentaje relativamente bajo, pero si la esquizofrenia se desencadenó por factores de estrés ambiental, o por otras causas que no son genéticas, no hay razón para heredarla.

A los niños con estos problemas y síntomas hay que hacerles una evaluación integral. Generalmente, necesitan un plan de tratamiento que envuelve a otros profesionales. Una combinación de medicamentos y terapia individual, terapia familiar y programas especializados son a menudo necesarios.

Formas de esquizofrenia:

  • Paranoide: es la más frecuente se caracteriza por un predominio de los delirios sobre el resto de los síntomas, en particular de lirios relativos a persecución o supuesto daño de otras personas.
  • Catatónica: es mucho más rara y se caracteriza por alteraciones motoras, ya sea una inmovilidad persistente y sin motivo aparente o agitación.
  • Hebefrénica: es menos frecuente y aunque también pueden darse las ideas falsas o delirantes, lo fundamental son las alteraciones del estado de ánimo.
  • Indiferenciada: este diagnóstico se aplica a esos casos que siendo verdaderas esquizofrenias no reúnen las condiciones de ningunas de las formas anteriores.

Para el tratamiento se requiere el empleo de medicamentos difíciles de emplear, tanto por lo limitado de sus efectos cómo por la cantidad de reacciones adversas que pueden provocar.

Autismo infantil

El autismo es un trastorno infantil que suele darse preferentemente en niños que en niños. Las habilidades de un niño autista pueden ser altas o bajas dependiendo tanto del nivel de coeficiente intelectual cómo de la capacidad de comunicación verbal.

Las causas del autismo aún son desconocidas. Pero existen algunas teorías:

  1. las relaciones del niño autista y su entorno y medio social.
  2. Deficiencias y anormalidades cognitivas. Parece existir alguna base neurológica, aunque no demostrada.
  3. ciertos procesos bioquímicos básicos. Se ha encontrado un exceso de secreción de serotonina en las plaquetas de los autistas.

Perfil de un niño autista.

Un niño autista tiene una mirada que no mira pero que traspasa. En el lactante se suele observar un balbuceo monótono del sonido, balbuceo tardío, y una falta de contacto con su entorno, así como de un lenguaje gestual. No sigue a la madre y puede entretenerse con un objeto sin saber para qué sirve.

En la etapa preescolar el niño se muestra extraño, no habla. No entra en el campo del lenguaje. Le cuesta asumir el Yo e identificar a los demás. No muestra contacto de ninguna forma. Pueden presentar conductas agresivas incluso hacia sí mismo.

El abordaje para el tratamiento resulta ser interdisciplinario, psicoterapia, psiquiatría, acompañamiento terapéutico y la educación especial fundamental puede darse en una escuela especifica o de forma individualizada debido al escaso déficit cognitivo y de lenguaje.

El apoyo familiar es de gran utilidad. Los padres deben saber que la alteración autista no es un trastorno relacional afectivo de crianza. Es recomendable buscar y mantener contacto con asociaciones para padres de niños autistas.

El autismo no tiene curación. Hoy en día, no se conocen las causas que originan esa grave dificultar para relacionarse.

Los padres que sospechan qué su niño puede ser autista, deben consultar al pediatra para que lo refiera o derive a un psiquiatra de niños y adolescentes, quien pueda diagnosticar el autismo y su nivel de severidad, determinando las medidas educacionales apropiadas.

Depresión infantil.

La depresión infantil puede surgir a causa de cambios importantes y estrés, como resultado de la perdida de los padres, un divorcio, o problemas familiares, etcétera. Algunos signos a tener en cuenta son:

  1. está continuamente triste, llorando con más facilidad
  2. pierde el interés por los juegos preferido y por la escuela.
  3. se aleja de sus amigos y de la familia.
  4. presenta una comunicación pobre.
  5. se aburre y se cansa con facilidad.
  6. presenta menos energía y concentración.
  7. se queda irritado y demasiado sensible frente a pequeñas frustraciones, montando rabietas o berrinches con más facilidad
  8. se le nota extremadamente sensible hacia el rechazo y el fracaso.
  9. expresa baja autoestima, depreciándose a ellos mismos.
  10. elige finales tristes para sus cuentos y representaciones.
  11. se comporta de una manera agresiva.
  12. se queja constantemente de dolores cómo de cabeza o de estómago.
  13. duerme demasiado o muy poco.
  14. come demasiado muy poco.
  15. sufre una regresión, hablando como un bebé u orinándose en la cama.
  16. habla de suicidio.
  17. habla de escaparse de la casa.

Con niños de hasta tres años, las señales para preocuparse empiezan cuando esos niños parecen tristes o decaídos aun cuando se les están consolando. Pueden, incluso, que se peguen desesperadamente a quién se ocupa de ellos o que dejen de comunicarse. La depresión en esos niños está casi siempre conectada con el cambio o perdida de la persona responsable de su cuidado, o cuando quién les cuida no es capaz de responder a sus necesidades.

Para poder ayudar en este caso, es necesario:

  1. identificar los síntomas de depresión: el niño necesita de sus padres más atención de lo normal. El juego le facilita hablar acerca de sus problemas. Mantener actividades infantiles. Se debería crear un espacio especial y único y así, crear un ambiente más cercano y de confianza.
  2. hacerle preguntas y estar atento a las pistas: un niño en edad de escolarización primaria puede llegar a decir soy tonto. Preguntarle por qué piensa que es así, sí pasó algo en la escuela, etcétera. Lo importante es indagar sobre lo que piensa el niño.
  3. establecer y mantener limites: el niño necesita sentirse arropado por una disciplina. Se sienten colaboradores y participes cuándo se establece un horario para cada actividad. Los limites los piden ellos.
  4. el estrés: es necesario revaluar el calendario diario de actividades del niño. Puede que el niño se sienta cansado y estresado.
  5. tranquilizar al niño: nada mejor que el afecto y a la vez averiguar sobre su rutina.
  6. busque tratamiento: en el caso de que el niño empiece a aislarse, comportarse mal, o hacer comentarios negativos sobre el mismo. Cuando el niño ha sobrepasado el límite de la normalidad, buscar ayuda. El diagnóstico y tratamiento temprano de la depresión son esenciales para los niños deprimidos.

La hiperactividad

Es un trastorno de la conducta en niños. Se trata de niños que desarrollan una intensa actividad motora, que se mueven continuamente, sin que toda esta actividad tenga un propósito. Van de un lado para otro, pudiendo comenzar alguna tarea, pero que abandonan rápidamente para comenzar otra, que a su vez, vuelven a dejar inacabada.

Esta hiperactividad aumenta cuando están en presencia de otras personas, especialmente con las que no mantienen relaciones frecuentes. Por el contrario, disminuyen la actividad cuando están solos.

Estos niños son especialmente problemáticos, posen un espíritu destructivo, son insensibles a los castigos, inquietos y nerviosos. También son difíciles de educar, ya qué pocas veces pueden mantener durante mucho tiempo la atención puesta en algo, con lo que suelen tener problemas de rendimiento escolar a pesar de tener un coheficiente intelectual normal. Son muy impulsivos y desobedientes, no suelen hacer lo que sus maestros les indican, o incluso hacen lo contrario de lo que se les dice. Son muy tercos y obstinados, a la vez que tienen un umbral muy bajo de tolerancia a las frustraciones, con lo que insisten mucho hasta lograr lo que desean.

Esto junto a sus estados de ánimo bruscos e intensos, su temperamento impulsivo y fácilmente excitable, crean frecuentes tensiones en casa o en el colegio. En general son niños incapaces de estarse quietos en los momentos que es necesario que lo estén.

La hiperactividad infantil es bastante frecuente Y es más común en niños que niñas.

El tratamiento depende de cada caso individual. El tratamiento farmacológico es a base de estimulantes para ayudar a que el niño pueda concentrarse mejor, y sedantes en el caso de que el niño muestre rasgos psicóticos.

El tratamiento psicoterapéutico está destinado a mejorar el ambiente familiar y escolar, favoreciendo una mejor integración del niño a la vez que se aplican técnicas de modificación de conducta.

El tratamiento cognitivo, se basa en el planteamiento de la realización de tarea diarias, donde el niño aprende a planificar sus actos y mejora su lenguaje interno. Para la realización de cualquier tarea se le enseña a valorar primero todas las posibilidades de la misma, a concentrarse y a comprobar los resultados parciales y globales una vez finalizada.

Enuresis infantil

Es la emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, de forma involuntaria o intencionada. La conducta es clínicamente significativa y se manifiesta con una frecuencia de dos veces por semana durante un tiempo de tres meses consecutivos. La edad cronológica a partir de la que se considera problema es de cinco años, en el caso de las niñas y de seis en el caso de los niños, o un nivel de desarrollo equivalente. La mayoría de los niños consigue el control diurno entre los dos y tres años, el nocturno puede tardar bastante más. A partir de esta edad, si el niño sigue orinando en la cama, es necesario buscar una atención medica y/o una orientación psicológica.

Las causas de la enuresis pueden ser un sin número que pueden estar relacionadas con un desorden del dormir, con un desarrollo más lento de lo normal del control de la vejiga, o como el resultado de emociones y tensiones que requieren especial atención.

Las causas emocionales son muchas. Cuando un niño pequeño comienza otra vez a orinarse después de meses de no hacerlo, se sospecha que estos síntomas pueden ser causados por nuevos temores o inseguridades. Esto puede suceder después de que el niño presencie algunos cambios en su vida.

La enuresis puede estar relacionada con algún conflicto psicológico y afectivo del niño, con la necesidad del niño de llamar la atención. También se produce por cansancio o estrés emocional. Otra posible causa puede estar en el ambiente familiar, en una familia que los sobreprotege o qué ofrece poco cariño a sus hijos.

En este proceso para controlar la orina, no se puede agobiar a el niño.

El control de esfínteres no es algo que se aprenda cómo leer, escribir, sumar, restar, o montar en bicicleta. Ni es indicio de que el niño sea más inteligente que los demás. Es una conquista que se adquiere de forma natural cuando el niño se encuentre preparado, igual que la marcha o el habla. Pretender enseñar a un niño que controle el pis antes del tiempo es contraproducente.

Ecopresis infantil

Es la incontinencia de materia fecal después de los 4 años de edad. Es el paso voluntario o involuntario de heces que comprende el simple manchado de la ropa interior a la evacuación de mayores cantidades, en lugares no adecuados para este propósito, de acuerdo con las pautas socioculturales propias del lugar.

El niño puede no tener ninguna afección orgánica. El trastorno puede ser la expresión de la continuidad de una incontinencia fisiológica infantil, aparece después de haber adquirido control de los esfínteres o consiste en la deposición deliberada, aun cuando exista un control normal de los esfínteres.

El cuadro puede presentarse como una alteración aislada o puede formar parte de un síndrome más amplio, en especial de un trastorno de las emociones o de un trastorno disocial.

La encopresis puede ser primaria o secundaria:

Primaria: cuando no se adquirió nunca el control de esfínteres. Nunca dejo de hacerse caca encima o en lugares inapropiados.

Secundaria: hubo control de esfínteres, pero en algún momento se perdió. Las diferencias no siempre son claras y hay chicos que pueden presentar diversas formas de encopresis.

Vulnerabilidad adolescente

El acompañamiento terapéutico surge en Argentina en la década del 70, como una alternativa de refuerzo para el tratamiento de adolescentes adictos. Comportamientos de riesgo, transgresiones y autoagresión fueron determinantes a la hora de comenzar.

El propósito era crear condiciones de amparo y sostén, ofrecer algún borde que ordene, sujetar concrescencia y escuchar, sobre todo escuchar. con estas coordenadas como referentes, surge para que esos jóvenes fibrados al poder de la desconfianza, del exceso y del déficit la propuesta del acompañamiento. cuando las pertenencias institucionales están jaqueadas y las perspectivas personales amenazadas también por sismos emocionales, el desafío de Reconstrucción es altamente complejo.

Nada más acertado, para aludir a lo que ocurre en la pubertad, que llamarlo metamorfosis. Hay una verdadera metamorfosis subjetiva que implica generar nuevas representaciones para lo novedosamente presentado, nuevas marcas. Coincidimos con Julio Moreno en que el resultado del impacto entre la verdad puberal y la estructura infantil permite distinguir tres modalidades de devenir en este tránsito. Lo puberal puede configurar: un acontecimiento, un trauma o una catástrofe.

En el primer caso, la adolescencia cómo acontecimiento, como lo nuevo que adviene, implica un cambio suplementario de la estructura que determina al sujeto, un cambio de discurso y de lugares donde transcurre la sexualidad.

El segundo posible es que la emergencia de lo puberal genere una catástrofe. La fractura psíquica produce un derrumbe. Podría pensarse el devenir catastrófico de la adolescencia como un colapso producido por marcas que no circulan e impiden ligaduras.

Una tercera posibilidad, es que la irrupción de lo perturbador genere un trauma. Y en ese caso, se inhibe el tránsito a lo novedoso, por estar el aparato todo ocupado en prevenir la perturbación. Sobre los factores propios de las clásicas oscilaciones adolescentes, en los últimos tiempos se fueron introduciendo variantes épocales que vulneran más aun la subjetividad adolescente.

Su condición de pacientes sitúa a los jóvenes en un lugar social marcado por el poco compromiso y el arraigo lábil. Está identidad de pacientes que la sociedad les adjudica, los habilita a su vez para posicionarse sin demasiada implicación en sus vínculos, en sus proyectos, en sus tratamientos. La constancia, la continuidad, los procesos están devaluados y fueron sustituidos por lazos efímeros, ocasionales, puntúales. La falta de contratos firmes y estables, dejo de ser exclusivamente una cuestión laboral para pasar a ser una manera de desalojar a los jóvenes del entramado social al que pertenecen.

Pero, en la actualidad, esa errancia adolescente se ve potenciada por una falta de hospitalidad de las instituciones que clásicamente fueron referentes y soportes del mundo adulto. Quieres ser en un contexto adverso, que no convoca a sus adolescentes, afecta las posibilidades de construir un proyecto vital. Una realidad que no ofrece mínimas condiciones de estabilidad, expone a sus adolescentes dejándolos al margen de un protagonismo productivo, desperdiciando el aporte potencial de su vitalidad. Excesos y desmedida son una marca de nuestra época. Con estos comportamientos tóxicos, los adolescentes buscar aliviar y anestesiar transitoriamente sentimientos de vacío, de impotencia, de sufrimiento. Es fundamental ayudarlos a trazar algún borde para evitar los desbordes constantes de las patologías autodestructivas más acuciantes cómo la bulimia, la anorexia, el alcoholismo, las conductas violentas y otras adicciones.

Consideramos que la sensación de prescindencia de la que son objeto hoy los adolescentes, favorece actitudes de resignación en algunos casos, de transgresiones y marginalidad en otros. La droga, en muchos casos, es un modo patológico de llenar el vacío, un modo de transitar ese estado psíquico al que denominamos “sin rumbo”.

Darles un lugar a los jóvenes es ofrecerles posibilidades más auspiciosas que las de estar en tránsito, en espacios inflamables. No podemos exponerlos a tanto riesgo, engañarlos y entretenerlos con pasantías indefinidas. Aun bajo los efectos traumáticos, producidos por descuidos y negligencias, corresponde la pregunta sobre nuestra responsabilidad de ser sostén activo de tanta adrenalina y tan poca ilusión.

Nos atañe intervenir y proteger haciéndonos presentes, no a la hora del desmoronamiento y la asfixia, si no escuchando su escepticismo, alentando al desafío, siendo solidarios y más comprometidos con la búsqueda de referentes identificatorios. Las actuales condiciones de producción de subjetividad: la dispersión, la fragmentación, el desgarro, la desligadura, la aceleración generan una clínica con múltiples formas de sufrimiento. Esto refuerza la idea de considerar adolescencias en contraposición a la adolescencia cómo categoría unificante.

Surge una situación traumática desde el afuera a través de las nuevas condiciones del lazo social, y también desde adentro del adolescente por los cambios corporales, la ebullición pulsional y la variación de la apoyatura del cuerpo.

La adolescencia es un momento vital propicio para la fractura psíquica. Es por eso que los adolescentes necesitan especialmente lazos confiables para soportar la precariedad de las regulaciones narcisistas propias de esa etapa de la vida. Esto resulta complejo por el conflicto que se desata en este momento con los representantes del mundo adulto.

Los adolescentes también buscan remarcar diferencias y fronteras con el mundo adulto a través de marcas identificatorios no descartables como los tatuajes y el piercing. Se trata de inscripciones y agujeros en la piel, graffitis indelebles que perduran y nadie puede borrar.

En la práctica clínica con adolescentes que presentan patologías graves, encontramos que la descompensación y el quiebre emocional que allí se desencadena trae una historia silenciosa que lo antecede. Aún así, el relato manifiesto que acompaña la consulta está, enlazado a alguna frustración amorosa, laboral, académica, social. Limitada entre los espacios esencialmente negativos del ya no de la infancia y del todavía no de la inserción adulta, la temporalidad adolescente tiende a replegarse sobre la inmediatez, el presente. El aparato se ve inundado de actualidad.

Por una parte, los cambios corporales puberales y las nuevas demandas sociales no son incluidas sin ruptura en la historia previa, por otra, la caducidad de esa misma historia de vuelve su actualidad a las marcas.

Perdida la distancia simbólica qué las constituya en, efectivamente, pasadas, en lugar de aparecer en la rememoración, en el síntoma, en las formaciones del inconsciente, tenderán a emerger en lo actual, en lo inmediato, en la acción.

Modos de intervención en la clínica

Disloques en la dimensión temporal, desgarros para duelar, tendencia a los cortocircuitos en detrimento de la actividad reflexiva, caracterizan la crisis adolescente. La exigencia de trabajo psíquico por la que deben atravesar los adolescentes, se ve, a menudo, interferida en su posibilidad de metabolización. En este sentido, cuando el nivel de desestructuración es significativo, el valor organizador de la trama psíquica que aporta el equipo terapéutico es clave.

Es lo que se refiere al tipo de vínculo transferencial qué entablan con los acompañantes terapéuticos, podemos decir que los adolescentes, más allá de la singularidad del caso por caso, reciben a los acompañantes, por ser, en general, de su misma generación, con menor resistencia que la que les provocan los adultos. Aun así, la intensidad, cómo temperatura propia de los adolescentes, se expresa también en la transferencia. Desconfianza, rabia, ilusión, escepticismo, se despliegan en el campo transferencial generado a su vez, en el acompañante fuerte sentimientos contratransferenciales. Es fundamental tener presente que la dimensión del riesgo, las dificultades de anticipación y la inestabilidad propia de la dinámica adolescente, los exponen y vulneran especialmente. El lenguaje de la actuación es predominante.

Ocurre también que el compromiso con el tratamiento es muy oscilante. Por momentos la implicación subjetiva es fuerte y en otros, las resistencias ponen en peligro la continuidad de la tarea. El equipo tratante tendrá que cuidarse en la regulación de las expectativas relacionadas con recursos del paciente. Para ello, las supervisiones y reuniones de equipo serán un referente necesario para disminuir tanto posibles errores técnicos, cómo situaciones de desgaste en el vínculo, deserciones o incluso, actuaciones por parte del acompañante terapéutico.

En el trabajo con adolescentes, todo el equipo tiene que ser paciente, para enfrentar tanto las dificultades propias de la desestabilización que plantea este momento vital, cómo los desafíos propios de las patologías graves.

¿Qué define la indicación terapéutica de acompañamiento?

Sí bien se insiste en el uso creciente del acompañamiento en patologías graves, no siempre que se presentan situaciones clínicas con adolescentes en riesgo, se sugiere su inclusión. Adherir a un modelo de pensamiento y de trabajo no necesariamente supone implementarlo en su totalidad, menos aún desde el comienzo.

Los factores que definen la indicación terapéutica del acompañamiento es, ante todo, saber que se dispone de la posibilidad de su intervención en un respaldo significativo para psiquiatras, psicoanalistas y profesionales de la salud mental.

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Subjetividad contemporánea. Depresiones en la adultez

Cuando éramos niños solíamos escuchar una frase que, aunque sonaba antipática nos auguraba un futuro promisorio. “Ahora no. Cuando seas grande vas a poder”. La ilusión de que eso sería posible más adelante generaba una esperanza y nos ayudaba a soportar el mal trago que el límite nos imponía. Vivíamos con la promesa de que solo sería cuestión de tiempo.

El tiempo fue pasando y devenimos adultos. Criados con la esperanza de un futuro mejor, de una sociedad más justa, vimos desvanecerse aquella ilusión.

Esta es una parte de la problemática que enfrentamos cómo sujetos adultos en las condiciones actuales socioeconómicas. El alto grado de imprevisibilidad e irracionalidad con el que convivimos impacta fuertemente en la subjetividad.

Colette Soler habla del nar -cinismo, nar- cinismo cínico que no respeta ninguna forma, que no se rige por reglas de juegos transparentes y consensuadas. Sus consecuencias se aprecian en el empobrecimiento y la fragmentación de lazo social global. Tanto la violencia cómo la paralización refleja las dificultades para afrontar o intentar revertir una realidad indigna.

La ruptura de las reglas de juegos desorienta, empobrece y desvitaliza. Puede llegar a perderse el sentido de la vida, el motor que da la posibilidad de pensarse prospectivamente.

La pérdida de referentes, el vivir en la inmediatez trae aparejados sentimientos de angustia. Cada uno vive en un mundo inestable, hecho de trayectorias inciertas.

La adultez, en verdad, no trajo consigo la estabilidad esperada. El pasaje a la lógica del mercado, la globalización y la precarización de las condiciones de vida han resquebrajado las redes de sostén.

El fracaso de las redes imaginario-simbólicas compromete la subsistencia de la subjetividad. La exclusión o la amenaza de exclusión, tal como lo planteamos en “dolor social y resiliencia”, conlleva el peligro al que se lo denomina inexistir en vida.

El terror de inexistir es más radical qué el temor de morir. Los excluidos actuales no quedan incluidos ni siquiera en los márgenes. Es un desafío insoslayable pensar y semantizar los condicionamientos qué las circunstancias actuales imponen a nuestra práctica clínica y los problemas teórico-técnicos que esto trae aparejado.

La medicación debería estar al servicio de generar condiciones que permitan el despliegue de la palabra. Sin embargo, con frecuencia, se apela a la medicación cómo único recurso. Pierre Fedida, por su parte, advierte que junto al problema de la hipermedicación también debemos tomar en cuenta el de la banalización de la depresión a partir de ciertos enfoques basados en criterios de eficacia.

Se busca formar acompañantes terapéuticos permeables a las condiciones imperantes en el contexto, sin caer, por eso, en la trampa de otorgarles el status de justificación suficiente de todos los padecimientos. Necesitamos pensar más allá de la inmediatez y profundizar el contacto con los conflictos. Ironía y paradoja a la vez, inundados de angustia y desorientación, necesitamos fuerzas suficientes para encarar el desafío de encontrarnos reflexiva y operativamente con aquello que nos problematiza.

El acompañamiento terapéutico de adultos no puede desconocer está perspectiva. No podemos tratar de entender a un sujeto recortando sus síntomas de las circunstancias en que su vida transcurre. Tampoco podemos realizar la tarea sin estar nosotros abiertos a esa misma interdependencia. El sujeto solo es pensable inmerso en lo socio histórico entramando prácticas, discursos, sexualidad, ideas, deseo, ideologías, prohibiciones.

Incluimos en este análisis las circunstancias de vida del sujeto adulto relacionadas tanto con su momento vital cómo con el contexto en el que vive y el tipo de vínculo que mantiene con sus objetos significativos.

Los duelos de la vida adulta

Elliot Jaques en su trabajo sobre la crisis de la mitad de la vida, planteo que esta crisis, predominantemente depresiva, trae al escenario psíquico la inevitabilidad de la propia muerte. Los padres envejecidos, los hijos en el umbral de la adultez, evidencian el paso del tiempo. Aparece la idea de que habrá proyectos que quedarán sin realizar. Los intentos compulsivos por permanecer jóvenes, en muchos hombres y mujeres que llegan a la edad mediana, la preocupación hipocondríaca acerca de la salud y el aspecto, la emergencia de la promiscuidad sexual para probar la juventud y la potencia, la vacuidad y la carencia de un goce genuino de la vida, y la frecuencia de la preocupación religiosa, son pautas conocidas. Son intentos de correr una carrera contra el tiempo. La dificultad para aceptar el propio envejecimiento puede llevar a un empobrecimiento personal con una inhibición en la posibilidad de desarrollo creativo o a un cambio de carácter.

También se diferencian las creaciones de juventud y de madurez y se sostiene la existencia de dos tipos de literatura: la del hombre dominado por su robot interior y del hombre dueño de su caos interior. La primera se emparenta con la creación juvenil y estaría destinada a mitigar los efectos de la violencia psíquica y física. Sería la forma que encuentra el sujeto para denunciar y defenderse de la violencia que ha desgarrado y perforado su seguridad narcisista.

En contrapartida, para el hombre maduro la violencia ya no constituye un problema, lo que le preocupa fundamentalmente es su muerte ineludible. Las literaturas de la madurez describen el esfuerzo del ser humano para hacer frente a la amenaza de su propia muerte, en adelante considerada cómo ineluctable, y para dominar la congoja interior subsecuente. La obra se convierte en el producto de un duelo. Se trata, de un duelo peculiar. El duelo de lo que no se ha obtenido y jamás se obtendrá, el de la propia muerte inevitable y que un día habrá de suceder, o que ya está presente de manera silenciosa, pero activa, en un órgano del cuerpo o del pensamiento.

En las actuales circunstancias, junto a los duelos propios de la vida adulta surgen otros relacionados con las condiciones de vida imperantes. El sujeto se ve compelido no solo a hacer frente a la pérdida de su juventud, sino también a la frustración de sus ilusiones y a la imposibilidad de satisfacer las expectativas del ideal del yo. La vida adulta no lo encuentra en las condiciones que él había imaginado.

Perdida de proyectos, perdida de trabajo, pérdidas económicas ubican al duelo en un primer plano. Pueden aparecer sentimientos de culpa y de vergüenza, ubicados en la mirada de desprecio de otro que sería testigo de las fallas que el sujeto se atribuye. La vergüenza es angustia narcisista en la intersubjetividad, y no mero sentimiento de inferioridad por tensión entre el ideal del yo y una cierta representación del sujeto. La cuestión nodal reside en cómo reaccionará ese sujeto frente a las pérdidas que le toca afrontar en esta etapa. El duelo puede dar lugar a reacciones depresivas o de tinte maníaco. Solo la ardua labor realizada en el trabajo de duelo permitirá, con el tiempo, su elaboración.

Es interesante la propuesta de Winograd al referirse a las depresiones en plural. Pueden tener distintas extensiones y distintas intensidades en caso en cada caso según el funcionamiento psíquico y estructural que predomine (neurótico, psicótico, narcisista, etcétera) y según se combinen los distintos ingredientes que conforman cada psiquismo humano. Partimos de la idea de que toda depresión implica un duelo.

Se destaca que un deseo, qué ocupa un lugar central en la economía libidinal, es visto como irrealizable. El sujeto se siente impotente para modificar las condiciones adversas y procurarse alguna satisfacción. No puede dejar de desear ni lograr que su deseo se realice. El sentimiento de desesperanza que se describe, aparece porque la impotencia para la realización del deseo no queda restringida únicamente al presente, sino que abarca también el futuro.

Señala Bowlby qué el núcleo de la depresión no está dado ni por la tristeza ni por la inhibición psicomotriz, sino por el tipo de ideas presentes en torno a la imposibilidad de realización de un deseo. También Bowlby junto a un grupo de colaboradores destacan que el niño al perder su objeto libidinal atraviesa varias fases: Primero de protesta, luego de desesperanza y finalmente de retraimiento.

En el adulto la depresión agitada corresponde al primer momento de la pérdida. La inhibición aparece cómo un segundo tiempo cuando se ha perdido la esperanza de recuperar el objeto. Contener y alentar al paciente frente al sentimiento de impotencia y desesperanza constituye una tarea ineludible del acompañante terapéutico. Tarea, por cierto, nada sencilla, ya que estos mismos sentimientos impregna su labor llevándolo a cuestionarse respecto de la utilidad de la misma. El acompañante necesita sobreponerse para crear en el vínculo con el paciente un espacio que contenga la desolación y abra a la esperanza.

Depresiones por déficit

La conceptualización qué Freud planteara hacia el final de su obra sobre los efectos negativos del trauma conserva en nuestros días su vigencia clínica. Se trata de manifestaciones signadas por la ausencia y no por el exceso cuantitativo. Asistimos a la proliferación de cuadros caracterizados por el derrumbe narcisista producto de la falta de investidura. Son reacciones negativas de defensa, desde evitaciones a inhibiciones y fobias y presta las más intensas contribuciones a la acuñación del carácter.

En este sentido, Piérre Marty, qué ha ahondado en la investigación de la patología psicosomática, introduce el concepto de depresión esencial. Esta aparece cuando sucesos traumáticos desorganizan un cierto número de funciones psíquicas desbordando las capacidades de elaboración. Su diagnóstico es difícil porque su sintomatología es negativa, desapariciones y ausencias testimonian la desorganización funcional.

Los comportamientos son racionales y relativamente automáticos, sostenidos por un yo ideal narcisista. Las representaciones son pobres, faltan ideas personales. Los hechos y los gestos no tienen valor imaginario. Desaparecen los deseos. Todo es fáctico, actual. La palabra solo describe sucesos. Está presidida por angustias difusas, automáticas que reproducen un estado arcaico de desborde frente a movimientos pulsionales que no encuentran ligadura. Tal estado de angustia se aproxima más al de las neurosis actuales qué al de las neurosis de transferencia descriptas por Freud.

La depresión esencial puede extenderse hacia desorganizaciones en el plano somático y en la vida operatoria y también puede traducirse en una eclosión de sintomatología positiva de orden mental o somático.

La depresión esencial, al generar la desorganización progresiva de las opciones somáticas trae consigo el riesgo de muerte. Estos pacientes no concurren por si mismos a la consulta. Suelen ser remitidos por médicos especialistas desconcertados por la presentación y evolución atípica de la enfermedad.

La escuela psicosomática de Paris, sostiene que las enfermedades orgánicas graves pueden aparecer en sujetos, que luego de haber padecido situaciones traumáticas, aparentemente habían continuado su vida sin manifestaciones de desorganización, a pesar de los graves problemas padecidos. Hay perdidas, pero no hay trabajo de duelo ni normal ni patológico.

El sufrimiento es tanto una necesidad como un riesgo. El riesgo aparece cuando le exceso de sufrimiento puede llevar a la desinvestidura de aquello que lo causa produciendo un agujero en el capital libidinal del sujeto. En ese caso, cuando el sufrimiento se prolonga, la última defensa se dirige contra el funcionamiento mental.

En este tipo de procesos se pierde la significación afectiva de los pensamientos. Nos encontramos con sujetos muertos- vivos, sin tristeza, ni ansiedad. “No sé cómo explicarte lo que me pasa”, decía una paciente que consulta por jaquecas que la dejan inmovilizada en la cama. Resulta interesante la diferenciación entre trastorno por déficit y trastornos por conflicto.

El primero se refiere a fallas que hubo en el medio ambiente del sujeto por lo cual no recibió aquello que necesitaba para su crecimiento en las distintas etapas de su vida. Dentro de esta línea de pensamiento, todos los casos en que ha habido un déficit primario de narcisización, por fallas de los padres en especularizar al hijo o por identificación del sujeto con padres desvalorizados, serán entendidos cómo trastornos por déficit. Se trata de patología por déficit del objeto externo que no realizo las funciones necesarias. El sujeto se constituye entonces con un déficit en el sentimiento de seguridad básica siendo estructural el sentimiento de impotencia. Puede encontrarse en la base de ciertas depresiones narcisistas.

En estos casos, el acompañamiento terapéutico privilegia intervenciones destinadas a apuntalar, a generar condiciones para armar redes de sostén que permitan fundar y recomponer el entramado psíquico. El modelo psicoanalítico clásico se aplica entonces a pacientes con conflictos estructurados al modo neurótico. Cuando nos referimos a trastorno por déficit, no podemos dejar de mencionar el aporte sobre el fenómeno denominado “complejo de la madre muerta”.

Este aparece en sujetos que durante su infancia han sufrido la desinvestidura libidinal por parte de personas significativas de su entorno. El objeto vivo, fuente de vitalidad del niño puede transformarse a raíz de una depresión, en una figura lejana, casi inanimada. La madre muerta es entonces, contra lo que se podría creer, una madre viva, pero que está psíquicamente muerta a los ojos del pequeño hijo a quien ella cuida.

Este fenómeno impregna las investiduras de los sujetos dando lugar a la aparición de modalidades depresivas y estados de desvitalización. Para completar está descripción, se hace una distinción entre un narcisismo primario, positivo, de vida que tiende a la unidad y la identidad y un narcisismo primario de muerte.

Este último no se manifiesta en el odio hacia el objeto, sino en la tendencia del yo a deshacer su unidad para tender a cero. En la clínica, los pacientes manifiestan sentimiento de vacío. Ciertas funciones yoicas no se constituyen o se pierden por exceso de sufrimiento. La llamada “psicosis blanca” sería el reino de la desinvestidura radical.

Modos terapéuticos de acompañamiento.

El proceso de duelo adquiere características particulares en cada sujeto. Depende del entrelazamiento de múltiples factores: las series complementarias, el tipo de vínculo con el objeto perdido y también el entorno con el que el sujeto cuenta para hacer frente a su dolor. El duelo normal tanto como el patológico no son un proceso exclusivamente intrapsíquico si no que depende del contexto de los objetos significativos que acompañan al sujeto en esas circunstancias, objetos que podrían facilitar la aceptación y superación de la pérdida o, por el contrario, convertirse en el factor que refuerza la fijación patológica. Es interesante la convergencia entre nuestra perspectiva y aquella que Marty propone cómo terapéutica para los pacientes aquejados de una depresión esencial. La entrada en escena del terapeuta, el acompañamiento del terapeuta puede instalar regulaciones homeostáticas que frenan la desorganización. Se pueden considerar numerosas actividades comunes de los pacientes y de los terapeutas. El terapeuta cómo mediador relacional puede plantear nuevas formas de interacción. Es la presencia activa la que interviene primero en la economía libidinal del enfermo. El terapeuta debe tomar las iniciativas que ayuden al enfermo a expresarse y no interponerse para atenuar el vigor inconsciente de las expresiones recibidas o para distorsionar su sentido.

Coincidimos también con este autor en estimular y promover la palabra, invitando a la expresión verbal, cuidando de no provocar, por exceso de lenguaje o comportamiento, nuevas fuentes de heridas narcisistas. La tendencia a reconocer al otro y hacerlo expresarse precede durante largo tiempo a la elaboración de representaciones y prevalece sobre ella. La terapéutica camina desde la constatación, compartida por los pacientes, de cuál es tu estado, hacia un análisis de los afectos progresivamente precisados, mejor representados y más ligados a las palabras, hasta que los conflictos internos tomen vida.

Se requiere del terapeuta la capacidad de identificación en los niveles más variables, así como la posibilidad de separarse de cada una de las identificaciones. La tarea es fatigosa porque cada encuentro puede plantearse como un nuevo comienzo. Tomamos las intervenciones clínicas qué se refieren cómo ofertas de simbolizaciones de transición para repensarlas en relación con la tarea del acompañante. Se propone abordar estos casos con intervenciones tendientes a lograr el máximo de simbolización posible con el mínimo de intromisión necesaria. Su característica es servir cómo puente simbólico con aquellas zonas del psiquismo en las cuál es el vacío de ligazones psíquicas deja al sujeto librado a la angustia intensa o a la compulsión. Conseguir un psiquismo abierto habilita a pensar en intervenciones que no solo buscan develar sentidos, sino también que den lugar a la aparición de algo nuevo, algo que antes no existía. “Fundar” allí donde no hubo.

Trastornos Bipolares

Semblantear la bipolaridad plantea más de un desafío. Cómo su nombre lo indica, se trata de un territorio que se extiende desde un polo maníaco hasta su extremo opuesto depresivo. Abarca pues, un espectro de fenómenos psíquicos y matices posibles que lo tornan difícil de retratar y, más aún, complejo para abordar.

Freud señala que la preocupación por lo perecedero de lo bello y perfecto puede originar dos tendencias psíquicas contrapuestas. Una que conduce al amargado hastío del mundo, una tramitación melancólica de la transitoria edad, y la segunda se refiere a un intento de negación de la misma.

Estas modalidades de reacción se relacionan estrechamente con el modo de enfrentar el duelo. La conciencia de nuestra propia transitoria edad, en caso de que no podamos aceptarla, podrá entonces generar reacciones depresivas o de tinte maniaco. Bipolaridad siempre presente y posible frente a la pérdida. Por otra parte, cómo planteáramos en la introducción, vivimos inmersos en una sociedad poco estable, que nos expone a bruscas oscilaciones sociales, económicas, políticas, poniendo en peligro los precarios equilibrios que necesitamos para sostenernos. La amenaza de desestabilización no atañe exclusivamente al dominio de la psicopatología, sino que hoy involucra al conjunto social. Hay pues amenazas endógenas junto a otras exógenas que nos ponen a prueba y bombardean nuestra tolerancia y resistencia. Cambios abruptos, imprevisibles, crisis, ruptura de reglas vigentes, han producido en los horizontes latinoamericanos terremotos psíquicos y sociales con efectos de vaivén entre la euforia y el desasosiego.

El DSM IV es prolífico en la categorización de variantes del trastorno bipolar. Sin duda la clasificación no explica el fenómeno. El objetivo es hacer del paciente un ser enteramente inventariado en una taxonomía. Ya no cuenta su irremplazable singularidad. Por eso nos proponemos incursionar en el terreno de los trastornos bipolares, a través del relato vivencial de un paciente, quién con suma lucidez pintaba en palabras las variaciones extremas que sufrían sus estados anímicos.

De este recorrido, nos interesa destacar cómo se definen, desde el paciente, tanto las crisis depresivas cómo las temporadas de excitación maníaca. Pondremos el énfasis en cómo, aún sin conciencia de ello, los cambios tienen su aura y se dejan leer en el discurso del paciente. Descifrar estos pasajes precozmente, permite al equipo terapéutico operar preventivamente, acotando los riesgos propios de los tránsitos bruscos. Trabajar sobre estos avisos más o menos directos, ayuda al paciente a mejorar el dominio sobre las fluctuaciones que parece.

Pero cuando el equipo trataba de señalárselo al paciente, haciendo algún anudamiento psíquico entre su estado de ánimo y la posible caída en depresión, se resistía a enlazarla. No obstante, hacía con frecuencia alusiones tales como: “la euforia es la fábrica de la depresión”, identificando una conexión entre ambos estados. No podía, sin embargo, reconocerse transitando entre ellos. Sentimientos de desesperanza, perdida de interés, escepticismo inundan su emocionalidad. “No siento placer de vivir”. “Mi vida se vacío de sentido”.

El abandono de sí se expresa en una actitud de dejadez y descuido. Dolores lumbares crónicos, sobrepeso, falta de higiene personal, cuidado bucal postergado, desorden de sueño, eran algunos indicadores de su desmejoría.

Pasaba largos ratos del día acostado. La posición horizontal era la más buscada por él, que se resistía con empeño a encarar las actividades propuestas por el equipo de acompañantes. Un acompañante apodaba al paciente “frontón” ya que revotaba inmediatamente todo y siempre. En estos casos, el desgaste lo sienten también los acompañantes, que viven en reiteradas frustraciones al encontrarse sistemáticamente con actitudes negativas a sus iniciativas y sugerencias.

En general, las temporadas depresivas suelen prolongarse en el tiempo. Sí bien no es posible realizar especulaciones numéricas acerca de su extensión, nos interesa dejar claro qué las alteraciones emocionales aludidas no son meros cambios de humor, ratos de exhaltación o estados de angustia pasajera. En cada uno de los días del invierno depresivo de un paciente con estas características, se da una lucha que lo enfrenta con un fantasma al que tiene que encarar. El momento de despertar y levantarse, es el desafío mayor. La sensación de presión, opresión y depresión gobiernan al sujeto. Una observación clínica recurrente, que hemos hecho a través de los años, es cómo se anuncia, en muchos casos, la proximidad de la entrada en el estado maníaco. Se trata de una batalla vigilia -sueño, la que el paciente se esfuerza a no dormir durante algunas noches, para no tener que pulsear con el despertar. El triunfo de la vigilia sostenida sobre el sueño genera una excitación psicomotriz propia de la entrada en hipomanía.

Torpeza y aceleración motriz son características de un tránsito que, aun siendo brusco, tiene sus avisos, se anuncia como un aura. Aquí el switch de pasaje de un estado a otro ya es un hecho. Una actitud triunfante por parte del paciente “vencí al sueño” se acompaña de un clima verborragico, algo agitado y con signos observables de torpeza. La acción se hace presente. Es muy difícil lidiar contratransferencialmente con la ambivalencia qué produce, en los acompañantes, este switch hacia la hipomanía. Por un lado, sabemos que estamos frente al reverso del estado depresivo, y que la actitud exultante del paciente no es sinónimo de mejoría. Pero, por otra parte, con la impotencia que genera la pasividad y agobio depresivo hacen que, inevitablemente, todos nos euforicemos un poquito al producirse ese cambio de estado anímico.

El tratamiento psicofarmacológico del paciente con trastornos bipolares busca estabilizar y amortiguar la frecuencia e intensidad de los diferentes episodios. Las variaciones que se van planteando en los estados de ánimo del paciente, obligan a los psiquiatras a ir graduando, revisando y actualizando con ajustes periódicos, la medicación.

Hemos elegido realizar una introducción al sinuoso territorio de la bipolaridad, recorriendo sus oscilaciones desde el relato de un paciente. Sí bien es un recorte descontextuado creemos que su testimonio nos aproxima más cabalmente al sufrimiento psíquico de un sujeto afectado por este cuadro. Por otra parte, nos debemos a nuestros pacientes, quiénes en su intento por transmitir sus tormentos nos enseñan verdaderamente qué es el dolor psíquico.

Pero es mucho más difícil comprender al otro, entender su angustia, dimensionar su sentimiento de imposibilidad. Pero es mucho más difícil creer que aprendemos de manuales, donde abundan las clasificaciones nosográficas y los síndromes anónimos.

El sostén en la tercera edad

La vejez nos despierta temor y rechazo. Nos enfrenta al paso del tiempo qué trae aparejada la idea de nuestra inexorable finitud. Nos vemos proyectados en los mayores. Pero no es justamente su experiencia lo que nos atrae. Son sus limitaciones las que nos amenazan desde un futuro más o menos cercano. Es su desvalimiento presente o ya anunciado el que nos impacta.

Es cierto que la vejez constituye una etapa más de la vida, que puede ser un estado del espíritu, que la capacidad para sentir placer y emociones no tiene límite de edad, sin embargo, la visión de un anciano enfermo nos enfrenta con una realidad que no siempre estamos en condiciones de soportar. En otros tiempos, en otras sociedades, el adulto mayor era venerado, se lo consideraba la voz de la experiencia y la experiencia era estimada. Idealizamos la juventud, buscando negar las marcas que deja en el cuerpo el paso del tiempo. Los jóvenes son requeridos para funciones gerenciales. Los adultos buscan parecerse a los jóvenes borrando las diferencias generacionales. Los padres se visten cómo sus hijos. Los adultos mayores han dejado de ser referentes, han perdido espacio simbólico, quedando progresivamente aislados y por ende dispuestos a la depresión y el derrumbe. La vejez parece una especie de secreto vergonzoso del cuál es indecente hablar.

Hoy, envejecer implica estar expuesto a un fenómeno singular, el del desarraigo en la propia cultura. Ser extranjero en un tiempo y en un espacio que no se pueden reconocer cómo propios.

La situación se ve agravada por la rapidez de los cambios fruto del progreso científico y tecnológico: lo nuevo envejece enseguida.

El fenómeno de la prolongación de la vida constituye un desafío, particularmente inquietante en el marco de una sociedad progresivamente individualista, que reconoce en la eficiencia, el dinero y el éxito sus valores protagónicos.

La vejez nos confronta personalmente con nuestras resistencias a aceptar el paso del tiempo y la muerte como el fin de la vida. Y socialmente, con las consecuencias que plantea el desarrollo de un capitalismo salvaje que impone a la inmensa mayoría de los ancianos una magra jubilación y escasas o nulas alternativas de inserción en la comunidad. En la Argentina, durante las últimas décadas, fueron desmanteladas las redes asistenciales, se perdieron los lazos de solidaridad. La desocupación trajo modificaciones en la organización y el ordenamiento simbólico de las familias. La debilidad del estado elimino la posibilidad de garantizar el bien común.

El proceso de exclusión social ha crecido descontroladamente, y, por ende, también ha aumentado en la misma proporción, la población en riesgo. Los mayores, excluidos de la vida productiva y social, junto a los niños desamparados, a los jóvenes que no logran insertarse en el sistema productivo y a los desocupados crónicos son parte de esa población. Las condiciones actuales han potenciado las fragilidades subjetivas. La franja de los excluidos se ha ensanchado provocando el colapso de los escasos recursos sociales de contención.

La vejez requiere de asistencia médica y social y se ve particularmente damnificada por estos cambios socioculturales. Además, el ingreso de la mujer al mercado laboral ha hecho desaparecer el espacio familiar cómo espacio posible de contención y cuidado a los ancianos.

Hoy ya no es tan habitual acabar la vida en la casa rodeado de la familia. Han proliferado diversos tipos de instituciones y establecimientos para albergar a personas de edad. Los hay con variadas formas de organización, por supuesto íntimamente relacionados con el poder adquisitivo de los que allí se alojan. En un extremo, los más sofisticados y en otros los que son lisa y llanamente morideros. El modo en que envejecemos no es solo una cuestión personal.

La realidad que debemos recuperar es la de poder construir sistemas de representaciones que restituyan el derecho a pensar y a estructurar proyectos, que no reduzcan a los seres humanos que constantemente el sistema expulsa hacia la marginalidad a sus puros cuerpos biológicos, que no limite nuestras acciones a un asistencialismo que despoja los restos de identidad y genera la engañosa propuesta de una sola realidad: la de una economía sin salida en el campo nacional, la de un cuerpo sin subjetividad en el espacio de la vida humana.

Esta construcción del nuevo sistema de representación deberá a su vez reflejarse en cambios en las políticas de salud. El acompañante terapéutico podría constituirse en agente de salud dentro de un marco más amplio de políticas sociales y de salud que busquen generar nuevas condiciones de vida.

Abogamos por favorecer la apertura de un campo interdisciplinario para estudiar y crear diseños participativos que permitan a la población de adultos mayores lograr nuevas formas de pertenencia.

La edad del sentido

El acompañamiento terapéutico en adultos mayores podría incluirse como una herramienta que favorezca la salida del aislamiento a la que la vejez ha sido condenada. Los cuidados que los ancianos requieren no se agotan en la tensión de su salud física. Muchas veces los derrumbes psíquicos en los adultos mayores, se deben a que son objeto de cuidados, pero no son tratados cómo sujetos.

La lectura del otro, en este caso nuestra sociedad, objetiva al viejo en términos de lo que ya no tiene, de lo que ya no es o de la enfermedad y lo antiestético. Basta ver las definiciones con las que contamos en gerontología: la mayoría de ellas se hacen sobre los aspectos deficitarios, sobre las pérdidas presentes o futuras.

Proponemos un abordaje que se encuentra en las antípodas de la medicalización de la vejez. Se emparenta con todos los que se refieren a la vejez cómo la edad del sentido, momento de reencuentro con ciertas verdades que permitirán algunas reformulaciones. Para esto retomamos aquí la idea de conflicto desarrollada en un trabajo anterior respecto de la diferencia entre síntoma y conflicto.

En el síntoma se deja oír lo que no puede ser articulado en un lenguaje protagónico por parte del paciente. Es lo que se adueña del sujeto, lo ajeno que impone su presencia en lo propio, lo coagulado, lo que se empantana. Enajenado en el síntoma, el sujeto es hablado por él.

En el conflicto, en cambio, el sujeto está presente cómo vocero de sí. En tanto, cómo productor de nuevos sentidos. Trata de hacer frente a la angustia. La suya es una subjetividad en producción. El conflicto supone un trabajo por parte del sujeto implicado que de este modo se transforma en protagonista. La fijeza y la estereotipia del síntoma se contrapone, desde esta perspectiva, al movimiento del conflicto.

Síntoma y conflicto aluden a diferentes posicionamientos subjetivos. Estos pueden aparecer a lo largo de toda la vida. Freud, escribió a los 82 años. Picasso dibujo hasta después de los 90, etcétera.

Boris Cyrulnik en una conferencia durante su visita a Buenos Aires se refirió a esta etapa de la vida como aquella en la cual cambia la manera de relacionarse con la propia historia, de sentir y de inscribirse en el mundo. Se estabiliza la expresión verbal, la identidad narrativa y la estructura afectiva. Esto permite a su criterio optimizar una estrategia de vida. El modo de envejecer estará relacionado con múltiples factores, la manera en que cada uno ha ido procesando sus conflictos, el medio familiar, las condiciones del contexto social.

La vejez solo puede ser entendida en totalidad, no es solo un hecho biológico, sino un hecho cultural.

De la clínica

A continuación, se presenta un material clínico. La elección de un asilo de ancianos para realizar la experiencia de acompañamiento terapéutico se inscribe en la corriente que busca generar espacios de contacto con sectores de la población que han quedado marginados. El no poder valerse por sí mismo y la soledad parecen ser los factores determinantes de la institucionalización. La enfermedad crónica, un alto nivel de dependencia funcional de la persona, junto a un déficit de sostén de la red familiar y la insuficiencia de recursos comunitarios han ido incrementando la necesidad de recurrir a las instituciones. Las residencias geriátricas son solo accesibles a aquellos que cuentan con recursos económicos para afrontar el gasto. La ausencia de dichos recursos propios y familiares hace necesaria la participación del Estado.

El ingreso a una institución suele producir en la persona una desestabilización difícil de elaborar. Abandonar la casa familiar supone abandonar el escenario donde se desarrollaron partes importantes de la propia vida. Dejar el barrio, los vecinos, y toda la red de apoyo informal qué resulta sostenedora de la identidad, desorienta y deprime. El desarraigo exige un sobreesfuerzo de adaptación qué el sujeto no siempre puede realizar. El aislamiento es una vía regresiva posible cuando falta el contacto con otros significativos.

Se propone este material clínico, porque describe un proceso y también testimonia el impacto psicológico qué produce el acercamiento a los pacientes internados en instituciones geriátricas. Estas características nos permitirán trabajar sobre distintas cuestiones qué se movilizan en el acompañamiento terapéutico de adultos mayores que, a su vez residen en un asilo. De todas las realidades, la vejez es quizás aquella de la que conservamos más tiempo en la vida una noción puramente abstracta.

Primer tramo del acompañamiento – Saliendo del aislamiento

El encuentro resultó significativo no solo para el acompañado sino también para el acompañante que concluyó la experiencia con ideas nuevas. El vínculo resultó productor de subjetividad.

Dicen las autoras: conocer el asilo fue muy impactante. Todo es una rutina: toca el timbre para levantarse y desayunar, hay que lavar la taza, ir a rezar el rosario y después toda la mañana sentados en la misma silla, en algunos casos sin hablar y en otros intercambiando unos mates entre grupos muy reducidos. Cerca del mediodía vuelve a tocar el timbre para almorzar, después dormir la siesta y nuevamente toda la tarde para sentarse cada uno en su lugar a esperar que llegue la hora de cenar. En otros casos conocimos abuelos que no se levantan siquiera de la cama para hacer esa rutina y viven cada día dentro de su habitación dependiendo de la ayuda de otros compañeros o de las hermanas que se encontraban encargadas del asilo.

Al comenzar el acompañamiento terapéutico nos encontramos con personas de edad avanzada, qué sufrían mucho de dolores de huesos, disgustadas por tener que depender de otros. Sin deseo de hacer nada vivían esperando que el tiempo pase lo más pronto posible.

En este fragmento, las autoras se refieren a uno de los temas fundamentales a tener en cuenta en el abordaje de adultos mayores que ya no trabajan: la dimensión del tiempo. El papel del hábito bajo su doble forma de automatismo y rutina, es tanto más esencial para el anciano cuanto más degradada está su vida psíquica. Es un tiempo uniforme, sin vivencias afectivas. El acompañamiento terapéutico busco crear condiciones para transformar el tiempo físico en tiempo vital.

Por otra parte, las autoras aluden también al fenómeno de las pérdidas propio de este tramo de la vida. Se produce una gran movilización afectiva, con sentimientos de extrañeza y rebelión. Si, además, todo este proceso está atravesado por la soledad y el aislamiento, la situación elaborativa se complica.

En general estamos acostumbrados a pensar que al “viejito” hay que divertirlo, hacerlo reír, para suponer que hicimos algo por él. Sin embargo, las experiencias que vivimos en el asilo cambiaron nuestras ideas y pudimos darnos cuenta que la presencia de otra persona modifica. El hacer por hacer no conduce a la eficacia del tratamiento. Es decir, para lograr buenos resultados en un proceso de acompañamiento, es imprescindible atender a las necesidades propias de cada paciente. No a todas las personas de tercera edad les interesan las mismas cosas.

A través de este relato clínico, las acompañantes testimonian el modo en que fueron transformadas por la tarea. Pudieron reconocer el efecto de presencia productor de subjetividad. La flexibilidad de la acompañante le permitió adecuar el encuadre a las posibilidades de las pacientes, respetando su ritmo.

Es la singularidad de cada caso y lo propio e intransferible de cada vinculo lo que pondrá en marcha distintos marcos de abordaje.

Segundo tramo del Acompañamiento – Creación de un espacio de pertenencia

Piera Aulagnier plantea que la construcción del pasado es una tarea que incumbe al yo del principio al fin de su existencia y que solo puede realizarse en un vínculo. El yo no puede pensarse ni auto-investirse. Poner en memoria y poner en historia arman la autobiografía gracias a la cual un tiempo pasado y, como tal, definitivamente perdido, puede continuar existiendo psíquicamente.

Algunos autores asocian los trastornos de memoria en la vejez con la pérdida de un rol social. Las personas privadas de su status pierden la motivación. Ya no encuentran desafíos significativos que los estimulan. Un tedio profundo impregna la vida. La memoria es un proceso activo.

Gergen plantea que las narrativas del sí mismo no son posesiones del individuo sino posesiones de las relaciones, producto del intercambio social, inmersos en la interdependencia. La historia se va a construyendo con el otro. No es solo repetición de algo ya sucedido. Las propiedades ya no están en las cosas sino entre las cosas, en el intercambio. La construcción de la historia permite al sujeto otorgarle un sentido a su vida. La historia se va a armando como un rompecabezas del cuál van apareciendo diferentes piezas. Sin embargo, el acento no está puesto en los datos de la historia sino en la puntuación de ciertos momentos relacionales y en la posibilidad de sostener con las acompañantes terapéuticas un espacio de encuentro.

La acompañante terapéutica, algunas veces, paso a desempeñar una tarea de acompañamiento grupal participando en una actividad convocante e integradora. Con el tiempo, el juego podía armarse, aunque la acompañante no estuviera presente. El acompañamiento tuvo en este caso un efecto multiplicador.

El sentido o no sentido que reviste la vejez en el seno de una sociedad pone a toda ésta en cuestión.

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El acompañamiento terapéutico y la estrategia de un tratamiento

La función del acompañante terapéutico en un tratamiento no se puede definir a priori, es decir, dar una definición generalizada, ubicar la función del acompañante terapéutico y tratar de definirla en forma aislada, sin relación a una práctica, a un encuadre, a la dirección de un tratamiento, como algo generalizable y estereotipado. La función del acompañante terapéutico solo puede definirse en relación a la estrategia de un tratamiento, y se irá precisando, delineando, en relación a este y a las particularidades de cada caso.

El tema de la estrategia nos lleva a una tradicional oposición entre el modelo médico y el psicoanálisis, que tiene que ver con las formas de posicionarse en relación al saber. El acompañante terapéutico también debe tener un saber previo acerca de cómo intervenir en cada situación, de cómo manejar al paciente, el que es puesto de esta manera en lugar de objeto.

Hay otra forma de pensar una estrategia, esto es, en función de la singularidad de un sujeto, lo que nos priva de establecer un saber previo del lado del terapeuta acerca de lo que le pasa y le tendría que pasar a un paciente, y de esto va a resultar que tampoco la función del acompañante terapéutico va a poder establecerse a priori, sino que se irá delineando en relación al despliegue de su problemática subjetiva.

Vamos a las funciones del Acompañante Terapéutico:

La primera y fundamental, dicen, es contener al paciente: el acompañante terapéutico debe ofrecerse cómo sostén, a la manera de un chaleco humano, frente a la ansiedad, la angustia o los miedos del paciente, cómo alternativa a la contención por medio de psicofármacos u otros recursos. Contener al paciente nos resulta demasiado ambigua, sería necesario señalar algunas cuestiones.

El trabajo, la intervención de los acompañantes no puede suplir las faltas de continencia del encuadre, siendo necesario, para que el acompañante terapéutico pueda contener al paciente, que el vínculo establecido con el terapeuta o la institución por parte del paciente o la familia, sea ya continente, caso contrario el acompañante terapéutico termina muchas veces pagando los platos rotos. La posibilidad de contención de un paciente, se dará en la medida en que se buscan recursos, en cada caso, que posibiliten un freno, que permitan acortar los momentos de crisis, pero que no es posible determinar que esto sea una función del acompañante en todos los casos.

La segunda de estas funciones es brindarse cómo modelo de identificación. El acompañante sería, en esta perspectiva, el que muestra al paciente modos diferentes de actuar y reaccionar en la vida cotidiana, lo que va a ser terapéutico porque rompe con los modelos estereotipados de vinculación que llevaron al paciente a la enfermedad, y le posibilitaría adquirir mecanismos de defensa más adaptativos, por identificación. Está sería, además, una vía para aprender a esperar y postergar.

La tercera función está bastante relacionada con la anterior: Prestar el Yo. El AT sirve como yo auxiliar: Asume funciones que el yo del paciente no puede desarrollar, cómo por ejemplo organizar y cumplir con actividades cotidianas, cómo concurrir al médico, etcétera

Lo que se enuncia cómo estás dos funciones “brindarse cómo modelo de identificación” y “prestar el yo”, supone que pueden romperse los modelos estereotipados de vinculación, y adquirirse mejores mecanismos de defensa, y también adquirirse un mejor manejo de la ansiedad, a través del trabajo sobre el uso del paciente por vía de la identificación, en este caso con el AT, el que se ofrecería entonces como un modelo de salud mental. Podemos señalar que en Freud queda claro que la identificación aparece como una instancia constitutiva del sujeto, pero no como un recurso terapéutico en el que se pueda bajar la orientación de un tratamiento.

La cuarta función es: Percibir, reforzar y desarrollar la capacidad creativa del paciente. Esto, tiene implicancia en las fases diagnosticas, en la que el acompañante terapéutico tratará de percibir las capacidades manifiestas y latentes del paciente, sobre lo que luego se trabajará. Durante el proceso terapéutico, esto implicaría alentar el desarrollo de las áreas más organizada en desmedro de los aspectos más desajustados. La canalización de las inquietudes del paciente, tiene por objetivos la liberación de la capacidad creativa inhibida, y la estructuración de la personalidad alrededor de un eje organizador. Respecto de esto pensamos que en todo caso el acompañante terapéutico debería tener la posibilidad de atender qué capacidades o intereses manifiesta el paciente. No en todos los casos ni en cualquier momento, el paciente puede manifestar intereses o desarrollar capacidades, por lo que a veces forzar el acompañamiento en esa dirección puede resultar intrusivo o contraproducente. En algunos casos, sin embargo, puede haber intereses creativos de tipo artísticos (literarios, pictóricos, etcétera) o en relación al ámbito laboral o educativo, en los que el acompañamiento puede ser un recurso privilegiado para su orientación y desarrollo, pero no siempre ni en todos los casos.

La quinta función del acompañante terapéutico es brindar su información para la comprensión global del paciente. Por el contacto cotidiano, el AT dispondría de información fidedigna del comportamiento callejero, de vínculos familiares y de amistades, de emociones en sus vínculos, etcétera debiendo registrar el acompañante terapéutico, en este sentido, datos llamativos y cambios en sus vínculos significativos.

Otra función del acompañante terapéutico, la sexta, seria representar al terapeuta: con el acompañamiento, se produce una ampliación de la acción del terapeuta, así, la acción del terapeuta no se restringe al aquí y ahora de la sesión. El acompañante terapéutico, desde esta función, tendría que ayudar a metabolizar y reforzar interpretaciones realizadas por el terapeuta, creando su presencia un espacio más para la elaboración de los contenidos de la psicoterapia.

Este es un punto qué resulta particularmente difícil de pensar, ya que la interpretación alude a la singularidad del discurso del sujeto en el dispositivo analítico, y la particularidad del vínculo con el terapeuta en este contexto implica pensar que no hay posibilidades de transferir, representar ni reforzar lo que allí sucede.

La séptima función del acompañante es actuar como agente resocializador, refiriéndose aquí a pacientes severamente perturbados, desconectados del mundo que lo rodea, en donde la tarea del acompañante terapéutico sería la de paliar la distancia que separa al paciente de todo lo perdido, facilitando su reencuentro en forma paulatina y dosificada. En primer lugar, pensamos que esto ubica al AT en un lugar imposible, qué es sostener la ilusión de que lo que el paciente ha perdido, como si se tratara de un objeto asequible, podría recuperarlo en forma paulatina y dosificada con la ayuda del at, siendo este el agente a través del cuál el sujeto podría recuperar un estado de completud perdida. Además, se supone un estado de socialización anterior, y una salida temporaria del sujeto de lo social, disociándose así lo social de los patógeno, quedando la enfermedad exclusivamente del lado del sujeto.

En la experiencia clínica se ha podido observar una y otra vez como la enfermedad de un miembro de una familia aparece cómo síntoma en relación a una estructura familiar, observándose con asombro cómo es resistido, desde el grupo familiar, todo posible cambio del sujeto que lo aleje de ese lugar de enfermedad.

Esto nos lleva a la última, la ocho, de estas funciones que se le asignan al acompañante terapéutico: servir como agente catalizador de las relaciones familiares. El acompañante terapéutico puedes contribuir, a descomprimir y a amortiguar las relaciones del paciente con su familia, absorbiendo o mediatizando las descargas del padre o la madre sobre él. La experiencia indica que es conveniente que el acompañante terapéutico remita todo posible intento de transgredir el encuadre por parte de algún miembro de la familia, al espacio terapéutico desde donde se dirige el tratamiento.

Ahora vamos a ver el abordaje, lo que podría decirse qué es la estrategia, y las funciones del acompañante terapéutico para cada una de las categorías. En cuanto al abordaje terapéutico, las indicaciones serian: impartir consignas simples que no den lugar a la ambigüedad, tener gran disposición sí los pacientes desean hablar, tolerar el silencio y no preguntar con insistencia para que no se sientan perseguidos, no corregir ni criticar lo que dicen, porque pueden estar significando algo diferente de aquello a lo que sus palabras aluden, ser puntuales con los horarios, pues no toleran frustraciones, contrarrestar su sensación de indefensión prestándoles el YO.

En cuanto a las funciones del arte con pacientes esquizofrénicos serian:

  1. Reforzar la contención del paciente luchando contra su ruptura con la realidad.
    1. ayudarlos con algún proyecto vital latente acordé con sus posibilidades.
    1. incluirnos como un yo opcional capaz de postergar, y de ofrecerles modos de funcionamiento alternativos a aquellos que lo enfermaron.
    1. operar cómo nexo con el mundo externó ayudando al paciente a reenlazarse socialmente con otros significativos: amigos, familiares, educadores, etcétera
    1. fortalecer el yo del paciente apuntando a una mayor adecuación en el manejo tempoespacial.

El siguiente capítulo nos presenta al paciente con riesgo suicida y de manera similar, al final, nos indica el manejo terapéutico con estos pacientes.

Las funciones del AT serían:

  1. contenerlos, ayudándolos atrasar o descubrir un proyecto de vida.
    1. registrar y transmitir al equipo tratante toda clase de alusiones al suicidio en forma inmediata.
    1. nutrirles la autoestima.
    1. detectar y estimular intereses y motivaciones que tengan relación con un proyecto vital.
    1. prestar especial atención a los cambios bruscos de humor.
    1. ayudar a incluir en su persona la noción de futuro.
    1. brindarnos como un modelo de identificación capaz de convivir con conflictos sin dejarse paralizar por ellos, y de establecer vínculos gratificantes con los otros.
    1. mantenerlos alejados de situaciones que puedan resultarles autodestructivas.

Se considera a nivel general, qué hay un saber que el acompañante sí debe tener. Es necesario que este advertido acerca de cómo no intervenir. No intervenir desde su subjetividad, en primer lugar, para lo cual resultara muy importante el recorrido realizado en su propio análisis, el trabajo en equipo, y la supervisión. Y, por último, consideramos fundamental que sus intervenciones no favorezcan la confusión de su lugar con otras instancias del tratamiento, es decir que pueda configurarse su campo especifico.

Por cuestiones qué hacen a la modalidad misma de esta práctica clínica, es frecuente que la problemática de la amistad aparezca. La relación que se podría llegar a generar en el acompañamiento terapéutico es como de una ilusoria amistad del paciente hacia el acompañante terapéutico, pero no debe ser retribuida.

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