Abordajes Terapéuticos Adol. Lección III

ORIENTACIONES GENERALES DIRIGIDA A LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Seguimiento verbal: Consiste en realizar preguntas en relación al tema planteado. Es una habilidad útil, porque permite que la persona, proponga los temas, lo que ayuda a la autoexploración y a la comprensión de sí misma. En la práctica, es una habilidad que requiere de entrenamiento y ejercitación.

Formulación de Preguntas: Las preguntas son la forma más común de escucha activa, son más directas que las otras habilidades de escucha y se utilizan no solo con el objetivo de obtener información, sino también, cuando se quiere apoyar la reflexión sobre un problema; orientar el proceso de resolución de problemas; enseñar una habilidad interpersonal; identificar las consecuencias de la conducta y cuando se pretende, que la persona fije objetivos e identifique contradicciones entre objetivos. En consejería, es frecuente encontrar el término “el arte de hacer preguntas”, lo que refleja la importancia que las preguntas tienen en el proceso del cambio. Una pregunta adecuada puede facilitar la reflexión y el cambio, una pregunta inadecuada puede generar resistencias y obstaculizar el proceso de cambio. Resulta entonces también muy necesario entrenarse en ellas. Existen preguntas abiertas y preguntas cerradas y la diferencia entre ellas, es el grado de libertad que la persona que responde tiene para elegir la respuesta. Las preguntas abiertas, permiten una amplia variedad de respuestas; abren la puerta para la expresión y análisis del problema, ayudan al relato de la historia, facilitan la focalización del problema, ayudan a recoger y analizar la información y permiten que la persona ejerza algún control sobre el rumbo de la conversación. Son una señal para que se sienta libre de elegir el tema del cual se conversará y deben ajustarse al seguimiento verbal.

Ej. me gustaría comprender cómo ves las cosas. ¿Qué es lo que te preocupa?, ¿Por qué no me explicas desde el principio cuando empezaste a …?

Las preguntas cerradas, generalmente exigen una respuesta que deberá elegirse entre un número reducido de posibilidades y generalmente consiste en una sola palabra, (ej. si, no, etc.) a la que sigue el silencio en espera de la próxima pregunta. Contribuyen a crear un clima autoritario, en donde la dirección de la conversación queda en manos de quien hace las preguntas y no en quien responde. Las preguntas que comienzan con un “¿Por qué?”, pertenecen a una categoría especial, aparentan ser abiertas, pero pueden convertirse en una pregunta cerrada si la persona responde “porque si”, o “porque no”. Por otra parte, resultan a menudo difíciles de responder, ya que a veces se realizan o se interpretan de manera acusatoria. Se recomienda cambiarlas por “¿qué te pasó que….?

Algunos ejemplos de preguntas:

Preguntarse por la naturaleza de la tarea o situación:

¿Qué ocurrió?

¿Qué hiciste tú?

¿Qué hizo el otro?

¿Cuál es la situación que tienes que…?

¿Quiénes estaban o estarán cuando…?

¿Cuándo? l ¿Dónde?

Preguntarse por las consecuencias de la propia conducta:

¿Qué pasó cuando tú…?

¿Qué pasaría si…?

Imagínate que haces o dices…. ¿qué pasaría?, ¿qué podría ocurrir?, ¿y si no lo haces? l ¿Y si hubieras hecho o dicho ….?

¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes? de una alternativa elegida para solucionar un conflicto.

Preguntas para generar consciencia de consecuencias:

¿Qué es lo que más te preocupa?

¿Qué crees que te podría suceder si continuas con tu conducta?

¿Qué es lo que más te asusta si no cambias?

Preguntas orientadas a identificar discrepancias:

Bien, tú quieres……¿haciendo o diciendo ….. lo lograrás?

Tu pretendes en primer lugar… también deseas… por otro lado…si consigues lo primero piensas que es posible conseguir lo segundo?

Preguntas para provocar afirmaciones automotivadoras de reconocimiento de problema:

¿Qué dificultades has tenido con todo lo que me has estado contando?

¿Cómo se ve afectada tu vida por todo lo que estás sintiendo?

¿Lo que te sucede te afecta a ti y a alguien más?

Preguntas orientadas a que el adolescente piense y hable sobre el cambio:

El hecho de estar aquí hablando de esto conmigo ¿quiere decir que al menos una parte tuya piensa que ha llegado la hora de cambiar o hacer algo?

¿Cuáles son las razones que ves para cambiar?

¿Qué es lo que tú crees que tendrías que cambiar?

¿Qué podrías hacer, … qué opciones tienes?

Si tú sientes que las cosas no pueden seguir como hasta ahora. ¿qué es lo que piensas hacer?

¿Cómo te gustaría que fuesen las cosas a partir de ahora, de una forma ideal?

¿Qué desearías hacer?

¿Cuáles serían las ventajas si haces cosas para cambiar esta situación?

Preguntas orientadas a identificar los objetivos:

¿Qué quieres?

¿Qué te gustaría?

¿Para qué?

¿Qué te interesa? ¿Qué te interesa de modo inmediato?

¿Qué te interesa a mediano plazo?

¿Cuáles son las opciones que tienes ahora? ¿Qué es lo que te gustaría hacer?

¿Cómo te gustaría que cambiara? ¿Qué es lo que quieres cambiar?

Si tú pudieras conseguir con éxito lo que ahora quieres, ¿qué es lo que cambiarías?.

¿En qué grado podría ser tu vida diferente, si siguieras esta idea e hicieses… ?

Has comentado que te gustaría hacer… hablemos de esto unos instantes. ¿Cómo crees que te iría haciendo… ?

Entonces tu objetivo es… ¿Qué es lo que podría ir mal si sigues este plan?

Si tuvieras éxito a la hora de conseguir… ¿qué más crees que podría ocurrir? ¿qué es lo que podría ser bueno o no tan bueno a la hora de conseguir ese objetivo?

Preguntas para evaluar la autoeficacia y el control estimado sobre los resultados:

¿Hasta qué punto crees que serás capaz de…?

¿Hasta qué punto crees que el hacer tal cosa…te va a llevar a conseguir…, vas a tener los resultados de…?

¿Qué importancia tiene para ti conseguir esos resultados…?

¿Con qué dificultades crees que te vas a encontrar para hacer estos cambios?

Habilidades de Entrevista, Evaluación, Intervención

Habilidades básicas de entrevista del o la adolescente o joven:

• Siempre recordar el nombre.
• Conocer la historia.
• Establecer un ambiente cómodo, cálido y que favorezca la vinculación.
• Explicitar la confidencialidad y sus límites. l Utilizar un lenguaje claro, directo y comprensible.
• Invitación abierta para que hable, con una estimulación mínima, es decir, hablar poco.
• Escuchar activamente, demostrar empatía, mantener una disposición positiva y demostrar respeto.
• Observar atentamente el lenguaje no verbal y el estado emocional.
• No juzgar; demostrar respeto utilizando lenguaje de aceptación y no de crítica.
• Pedir aclaraciones, retroalimentar de manera significativa y específica.
• Explorar, validar y responder a los sentimientos; reconocer dificultades y conflictos, dudas y temores.
• Respetar la historia, concentrarse en sus necesidades y deseos.
• Mostrar comodidad con la variedad de sentimientos, temas y al formular preguntas.
• Proveer de información actualizada y escrita si es necesaria.
• Dar “feedback”. l Pedir “feedback”, si la sesión le resultó útil o no.
• Sincronizar comportamiento verbal y no verbal mientras se escucha.
• No incurrir en los obstáculos más frecuentes como interrumpir; no respetar las pausas o silencios; hacer juicios o evaluaciones; atribuir intenciones a lo que nos dicen; contraargumentar; discutir y/o aconsejar.
• Acordar día y hora para la siguiente sesión

Habilidades de evaluación:

1. Analizar la situación; conceptualizar por qué está pasando y comprender las circunstancias.
2. Formular preguntas clave para obtener información sobre riesgos; preocupaciones; problemas; fortalezas internas y externas y mecanismos para manejar los problemas.
3. Mantener un criterio amplio al escuchar los problemas; evitar conclusiones apresuradas.
4. Estar abierto e interesado a las conductas y pensamientos.
5. Pensar en varias posibilidades para el cambio (fuera de las soluciones tradicionales).
6. Ser flexible al pensar en la situación/problema y no depender de una sola orientación teórica.
7. Evitar diagnosticar y tomar como patológicos temas del desarrollo juvenil normal.
8. Compartir la evaluación y ver si tiene sentido para él o ella  

Habilidades de intervención:

1. Utilizar preguntas abiertas; hacer uso de resumen; integrar; reflejar hechos y sentimientos. Conceptualizar la situación problemática; facilitar la expresión de sentimientos; identificar las oportunidades de cambio; ayudar a tomar sus propias decisiones.
2. Facilitar el desarrollo de opciones y metas realistas, apropiadas para su situación, edad, desarrollo y género.
3. Reconocer la ambivalencia como una respuesta normal de la experiencia de cambio.
4. Motivar y mostrar discrepancias cuando se percibe ambigüedad en los mensajes, apoyar la construcción de conductas de salud positivas.
5. Ser flexible; utilizar pensamiento reflexivo; conocer el manejo de las crisis y las limitaciones del consejero o consejera.
6. Establecer un tipo de relación, le permita explorar libremente lo problemático en su vida; después ayudar a ver objetivamente el problema y a comprender la necesidad de la acción y finalmente ayudar a actuar.
7. Organizar la continuidad de la atención, si se requiere la participación de otros integrantes del equipo de salud.
8. Conocer y comprender el rol del consejero o consejera; sus competencias y sus límites de intervención, así como, tener la capacidad de identificar los problemas que sobrepasan su línea de acción; requiriendo la participación de otros profesionales con experticias diferentes.
9. La consejera o el consejero, debe ser congruente, auténtico, veraz e integro en su vínculo.

Autoevaluación, códigos de Ética.

Cualidades del consejero y consejera

Conocimiento, conciencia personal y autoevaluación:

Desarrollar un conocimiento personal profundo de las limitaciones propias, reconocer prejuicios, creencias religiosas, conflictos internos.

Capacidad para cuestionarse críticamente, mejorar sus conocimientos, habilidades, actitudes y efectividad.

• Preguntarse, por ej. “¿Cómo lo estoy haciendo?, ¿Cómo sé que lo que estoy haciendo funciona?, ¿Cómo puedo mejorarlo?, ¿Pido ayuda cuando la necesito?, ¿Pido retroalimentación de mis supervisores y colegas?, ¿Hago que fije sus propias metas?, ¿Comprendo las diferencias de género y las incorporo en la consejería?, ¿Cuáles son mis fortalezas?, ¿Cuáles son mis debilidades?, ¿En qué problemáticas requiero mayor capacitación?, ¿Utilicé un lenguaje no sexista?, ¿Verifiqué cuáles eran los sentimientos sobre su situación y sus decisiones?, ¿Observé su comunicación no verbal?”. Ver pauta auto evaluativa en anexo.

Observar los códigos de ética profesional, en la atención de adolescentes y jóvenes, mujeres y hombres:

Tener conocimiento, práctica y respeto de los todos los principios bioéticos que rigen la atención de salud de este grupo.

Respetar los derechos de ellos, ellas y la sus familias, en particular el derecho al acceso a servicios de salud, oportunidad de la atención y calidad de ella. En especial tener consideración del derecho a la confidencialidad y sus límites.

Conocer y respetar el marco regulatorio de la atención de salud para la población adolescentes y jóvenes.

Someter a reflexión del equipo profesional, los dilemas éticos que surjan en la consejería.

Otras cualidades necesarias en los consejeros y consejeras: Formación adecuada, responsabilidad, calidez, toma de conciencia, comprensión y aceptación de sí mismo, sentido del humor, equilibrio, paciencia, madurez, amabilidad, iniciativa, amplitud de criterio, trato agradable, capacidad de escuchar y tolerancia.

Fases de la Consejería

1. Iniciar una relación de confianza (vínculo):

Crear un ambiente confortable y acogedor, teniendo presente que los primeros momentos de la consejería, marcarán el ambiente que se establecerá después y que un estilo directivo, intrusivo o enjuiciador puede resultar intimidante. Para que las personas jóvenes se sientan bienvenidas y seguras, el ambiente debe reflejar esas cualidades. Resulta importante, contar con un espacio privado y sin interrupciones, sin barreras y accesible; preocuparse que también sea atractivo. Evitar las barreras físicas como por ejemplo los escritorios, rompiendo así las barreras de poder.

Prestar atención a la persona. No tomar apuntes, pero si es necesario, que sean los mínimos. Apagar el celular. Evitar interrupciones, que otras personas entren al box de atención.

Ser sensible a las necesidades. Tratar a las personas con dignidad y respeto.

Mostrar y comunicar aceptación incondicional. Cuando los adolescentes y jóvenes, hombres y mujeres, se sienten valorados, respetados y escuchados, se comunican libre y naturalmente.

2. Evaluación o exploración de la situación o problema:

Evaluar la historia y en conjunto definir o aclarar los temas y las inquietudes, determinando cuando corresponda, el curso en que los temas han evolucionado con el transcurso del tiempo.

Hacer sentir a la persona, que su problema o situación no es única, que a otros individuos podría haberles sucedido lo mismo y tiene derecho a sentirse como se siente. Todas las personas pueden cometer equivocaciones; esto facilita bajar la tensión y favorece que comunique la situación que le está afectando.

Introducir el tema, intentando corregir mitos y la información incorrecta, evitar entregar información o tratar otros temas, que no corresponden a la situación específica que se está tratando. Hablar en términos simples y precisos, escuchar atentamente cuáles son las palabras utilizadas y considerar los conocimientos previos.

Evaluar lo que sabe y lo que no sabe, en relación a la conducta que se está analizando. Explorar su predisposición y posicionamiento en relación a las herramientas y conductas preventivas. Ej. “si se siente o no en riesgo”, cual es su percepción subjetiva de autocontrol, dominio, autoestima, capacidad de afrontamiento.

Evaluar sus expectativas, opiniones, valores, esquemas de conducta en relación a las prácticas que se quieren modificar o eliminar, como también de las que se quieren promover.

3. Orientar y guiar la toma de decisiones:

Facilitar la comprensión de los temas principales y ayudar a aclarar sus percepciones e ideas acerca de sus inquietudes. Si es necesario entrega información adicional, resolver dudas y aclara creencias erróneas (26,32).

Apoya el desarrollo de metas realistas y apropiadas. Guiar a visualizar las diferentes opciones para la resolución de sus inquietudes o problemas, estableciendo así metas apropiadas con el fin de mantener o cambiar conductas, acorde a su etapa de desarrollo, necesidades, género y realidades particulares.

4. Elaboración de plan de acción:

Apoyar la elaboración de un plan de acción realista, para llevar a cabo las decisiones tomadas.

Ayudar a anticipar las barreras personales o interpersonales, con las que podría encontrarse al implementar el plan de acción y también explorar los elementos, recursos, capacidades y las destrezas, que posee para realizar el cambio de conducta.

5. Poner en práctica el plan de acción para el cambio de conducta y monitoreo del progreso:

Acompañar durante la implementación de las decisiones tomadas.

6. Monitoreo del progreso y evaluación:

Cuando los adolescentes o jóvenes, mujeres y hombres, comienzan a implementar su nueva conducta, todavía necesitan apoyo y estímulo.

Fortalecer la capacidad percibida (autoeficacia) para llevar a cabo las decisiones tomadas, apoyando en caso de que se presenten barreras para implementarlas. Ayudar a solucionar problemas actuales o los que podrían presentarse.

Reforzar el cambio, ayudando a visualizar sus propias respuestas y la de los otros frente al cambio y los beneficios percibidos.

La etapa final del cambio de conducta, se conoce como la etapa de mantenimiento y se caracteriza por el compromiso con las nuevas conductas, después de seis meses de cambio persistente. La mejor intervención en este punto, es continuar estimulando y reforzando de manera positiva, con énfasis en un modo de vida sano, como una buena forma de mantener el nuevo comportamiento. Esto puede lograrse de mejor manera, estableciendo consejerías periódicas y elogiando y alentando, cada vez que actúa de acuerdo al comportamiento que se ha propuesto cumplir. Se debe explicar, que la recaída es parte normal del proceso de cambio y quizá haya momentos o situaciones, donde podría repetir comportamientos anteriores. Debe sentir que la consejera o consejero está de su lado y lo apoyará en sus momentos de éxito, así como también en sus recaídas.

7. Cierre: La consejería se cierra explicitando la posibilidad de regresar en nuevas oportunidades

COMPETENCIAS ESENCIALES EN CONSEJERIA CON ADOLESCENTES

1. Congruencia: Autenticidad-íntegro, auténtico, veraz.

2. Respeto y aceptación incondicional: Profundo cariño y respeto hacia el/la adolescente como es y no por lo que hace. Cariño que no sea posesivo.

3. Empatía y comprensión: Habilidad para entender lo que el/la joven está sintiendo. Tratar de entrar en el mundo del o la adolescentes para comprender con la mayor exactitud posible su situación o problema.

ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA CONSEJERIA

§ Se presentarán ocasiones en que los adolescentes no quieren conversar

§ Los consejeros eficaces permiten a los adolescentes tomar decisiones cuando ellos quieren participar

§ Los adolescentes suelen iniciar conversaciones cuando quieren y cuando el ambiente les parece correcto

§ A veces perdemos oportunidades porque estamos demasiado ocupados determinando cuando queremos que conversen y tomen decisiones y no estamos escuchando.

§ Los consejeros deben estar atentos cuando el adolescente decide conversar y también nota el entorno, el tiempo y las circunstancias que formaron parte de un ambiente acogedor.

§ Algunos adolescentes quizá solo se abran cuando están solos con el consejero; otros solo hablaran en grupos, otros participaran en una actividad y otros quizás necesiten un estímulo particular, una pregunta o simplemente que les animen.