Abordajes Terapéuticos Adol. Lección I

Marco Conceptual

Definición de Adolescencia y Juventud

La adolescencia es la etapa de la vida en que se producen los procesos de maduración biológica, psíquica y social de un individuo, permitiéndole a las personas alcanzar la madurez o la etapa adulta, incorporándose en forma plena a la sociedad. En esta etapa, se producen importantes cambios, que pueden determinar un conjunto de fortalezas para la vida y el desarrollo o de lo contrario, pueden aumentar las condiciones de vulnerabilidad social y riesgos para la salud. La edad de la adolescencia se ha ido extendiendo progresivamente, en la medida que la madurez biológica se alcanza más precozmente y la madurez social más tardíamente (1). La adolescencia y juventud tienen diferentes representaciones sociales en las diversas culturas, por lo que no es posible definirlas exclusivamente como un grupo de edad específico. A fin de contar con criterios operativos que faciliten la investigación, las agencias internacionales han consensuado las siguientes definiciones basadas en grupos de edades:

*Adolescentes: personas entre 10 y 19 años

*Jóvenes: personas de 15 a 24 años

*Gente Joven o Personas Jóvenes: personas de 10 a 24 años

Etapas de la Adolescencia

Es posible clasificar la adolescencia en tres fases o sub-etapas de desarrollo psico-social, que modulan la forma de aproximación, de acogida y en general la relación profesional de salud – adolescente.

Estas etapas son 3:

• Adolescencia temprana o inicial: entre los 10 y 13 años
• Adolescencia media: entre los 14 y 16 años
• Adolescencia tardía: entre los 17 y 19 años

Es importante considerar, que existen grandes variaciones individuales y culturales, por tanto, la adolescencia no es un proceso uniformemente progresivo. Si bien, la adolescencia se divide en fases o subetapas, las edades que delimitan a cada una de estas fases, deben usarse a modo referencial, debido a que no son un grupo homogéneo y existe una amplia variabilidad biológica, emocional y cultural. A continuación, se presenta un esquema con las etapas de desarrollo de la adolescencia, que resume las características del desarrollo biológico, intelectual, psico-social y sexual durante la adolescencia, dividida en las tres sub-etapas antes descritas.

Principales consideraciones bioéticas en la atención de Salud

La atención en salud de adolescentes y jóvenes, mujeres y hombres, especialmente relacionada con temáticas sensibles, representa un especial desafío para las instituciones y equipos de salud, principalmente en el campo de la bioética. El deber de las instituciones y de los equipos de profesionales responsables del cuidado en la salud, es mantener un adecuado equilibrio entre los principios bioéticos, resultando indispensable conocer y analizar estos principios y su rol en la atención clínica. También, es importante considerar otros aspectos éticos, como la relación profesional usuario, la evaluación de la capacidad/competencia en la toma de decisiones, la confidencialidad en la atención, así como temas vinculados con la objeción de conciencia. En esta guía, se analizan los principios bioéticos y la evaluación de la capacidad/competencia en adolescentes, dejando para otra oportunidad el análisis de las otras temáticas. La población de adolescentes, presenta características bioposicosociales propias, muy diferentes a la población infantil o adulta, lo que es de vital importancia cuando se considera, cómo debiera ser una adecuada atención en salud en este grupo de personas.

Clásicamente se describen 4 principios bioéticos básicos:

• beneficencia,
• no maleficencia,
• autonomía y
• justicia.

En la atención en salud de adolescentes estos principios pueden entrar en conflicto, alcanzando una gran relevancia el derecho a la confidencialidad en la atención, así como la noción de capacidad/competencia en la toma de decisiones en este grupo etario.

En términos generales, el principio de beneficencia, se refiere a la obligación moral de actuar en beneficio de otras personas, previniendo y suprimiendo posibles daños. La no maleficencia, se refiere a evitar producir daño en forma intencionada, considerando además el respeto por la integralidad del individuo tanto en lo biológico como en lo psicosocial. El principio de justicia, se relaciona con el reparto o distribución equitativa de las cargas y/o beneficios, que tienen que ver principalmente con la distribución de los recursos sanitarios. La autonomía, consiste en la obligación de respetar los valores y opciones personales de cada individuo en la toma de decisiones, sobretodo de aquellas que le atañen vitalmente. Este principio involucra dos condiciones esenciales: poseer la libertad necesaria para actuar independiente de influencias externas y tener la capacidad/competencia para actuar racional e intencionadamente.

La autonomía y beneficencia constituirían el nivel 2, representando la ética de máximos, que considera la búsqueda individual de la felicidad con proyección de valores de vida subjetivos. La utilidad de esta diferenciación en niveles, radica en la solución de problemas cuando se presentan conflictos entre los diferentes principios, debiendo procurar respetar los principios del nivel 1 por sobre los del nivel 2.

Otro aspecto a considerar, es que tradicionalmente las personas adultas tienden a no reconocer en la población adolescente su emergente sexualidad, así como el desarrollo de las capacidades para tomar sus propias decisiones. Esto se traduce en la mantención de sociedades paternalistas, que contribuyen a reflejar y perpetuar la renuencia en el reconocimiento de que adolescentes, mujeres y hombres son personas con derechos que pueden ejercer elecciones y tomar decisiones responsables en relación a su vida.

En contraposición a este modelo, surge el modelo “autonomista” o moderno, donde se reconoce al principio de autonomía como fundamental en la relación profesional usuario. En el manejo clínico con adolescentes, la corriente paternalista, en la que se pretende transmitir los propios valores y emitir consejos, no constituye una buena práctica, al contrario, tiende a tensionar y distanciar la relación clínica, con riesgo de que no vuelvan a consultar. En este punto, la beneficencia se encontraría limitada por el respeto a la autonomía de la persona, donde radica uno de los problemas en la atención de menores de edad, debiéndose preguntar si se le debe considerar como un individuo completamente autónomo o con ciertos límites. Existe consenso, en que el respeto a la autonomía, implica la necesaria consideración de la capacidad, la voluntariedad y la calidad de la información que posee la persona que decide.

Respecto a la toma de decisiones, para que una decisión sea realmente autónoma, debe ser realizada en forma voluntaria y libre, sin coacción de ningún tipo, con una adecuada comprensión de la información, relacionada con la situación y con la existencia de la capacidad y/o competencia adecuada para decidir, siendo en la práctica uno de los puntos más difíciles de evaluar. La respuesta en relación a qué se entiende por capacidad/competencia, es compleja, debido a que este concepto es posible entenderlo de varias maneras. Algunos las consideran como sinónimos y las definen como la aptitud que posee un individuo, de entender lo suficiente una situación determinada para tomar una decisión autónoma. Otros confunden capacidad con competencia, definiendo esta última como la facultad de poseer las habilidades técnicas necesarias para ejercer una disciplina determinada. Otros la consideran como la aptitud necesaria para comprender la situación a la que se enfrentan, los valores que están en juego y los cursos de acción posibles con las consecuencias previsibles para cada una de estas acciones, para poder tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con la propia escala de valores de un individuo. Ser considerado “capaz” implicaría la capacidad de realizar una elección entre varias opciones, entendiendo los riesgos, beneficios y alternativas cuando se consideran diversas posibilidades, razonando racional y lógicamente para poder decidir libremente, sin presiones ni coacción.

Para otros, la capacidad es un requisito fundamental para ejercer la autonomía, con grados de exigencia que variarán según la importancia de la decisión a tomar. La noción de capacidad en salud tiene algunas consideraciones interesantes. Bajo este contexto, se la entendería como la aptitud para desempeñar una tarea específica, que, en el caso de usuarios de salud, se refiere a tomar decisiones respecto al diagnóstico, tratamiento, pronóstico y cuidado de su enfermedad. Los estándares a exigir deben considerar la gravedad o trascendencia de la decisión a tomar, lo que adquiere gran relevancia en la atención a menores de edad, adolescentes, ancianos y personas que tengan algún problema en su salud mental.

Sin embargo, en la práctica se confunde la capacidad en la toma de decisiones en el ámbito legal y en salud. Desde un punto de vista legal, uno de los parámetros para otorgar capacidad es la edad, siendo un ejemplo la nueva ley de imputabilidad en adolescentes. Por otra parte, el nivel de capacidad requerido para otorgar el consentimiento acerca de una acción particular, va a depender de la naturaleza y complejidad de ésta. En el clásico “Juicio de Gillick” (Londres, 1985), se logró establecer judicialmente, que un profesional podía proveer de anticoncepción a todo menor de 16 años que lo solicitara, sin el conocimiento o previo consentimiento de los padres o madres. En este caso, la Corte estableció las bases en las que había circunstancias donde un menor de edad podía consentir para su propio tratamiento médico, debiendo poseer la suficiente inteligencia y conocimiento para entender completamente un problema determinado, incluyendo la comprensión de la naturaleza y efectos de los procedimientos o cursos de acción a seguir. No se puede dejar de mencionar, que, en el desarrollo de la autonomía y capacidad en los menores de edad, influirían además de la edad o etapa del desarrollo en que se encuentran, aspectos tales como las propias experiencias biográficas.

Adolescentes, que han sido víctimas de deterioro social, familiar, enfermedades crónicas, etc., puedan ser más maduros frente a una determinada situación que implique la toma de decisiones, comparados con sus pares de una misma edad cronológica.

En relación a la evaluación de la capacidad considerando el aspecto mental, se describen cuatro pilares básicos: que la persona conozca y entienda adecuadamente la información pertinente, que pueda retener o almacenar apropiadamente esta información, que la elección sea efectuada basada en el razonamiento y procesamiento de la información y que esta decisión haya sido tomada en forma voluntaria y autónoma . Se plantea otro aspecto a considerar, que se refiere a la evaluación de las competencias del profesional que evalúa la capacidad de la persona en relación a obtener un consentimiento. En esta materia, debe estar lo suficientemente entrenado para conocer y entregar de manera adecuada toda la información relevante, resolver adecuadamente las dudas, asesorar sin presionar ni coaccionar la toma de decisiones, respetando esta decisión aun cuando se contraponga sus propios valores y/o creencias.

Uno de los principales desafíos, es el respeto por el derecho a la autonomía de cada adolescente y joven, y cómo en la práctica se evalúa su capacidad/competencia; objetivando que las decisiones y acciones que se tomen sean realizadas libremente; respetando el derecho de cada adolescente, a una atención digna. De aquí surge la importancia de la bioética, contribuyendo con nuevas perspectivas o soluciones frente a situaciones que necesitan ser resueltos, manteniendo el principio fundamental de no maleficencia. Cuando aparece el conflicto, se ven involucrados usuarios, profesionales y los aspectos familiares, sociales, judiciales así como las propias emociones y juicios de valor de las partes involucradas.

Es por esto, que surge la necesidad imperiosa del trabajo en equipos interdisciplinarios, y una adecuada capacitación y actualización en esta disciplina, para poder contribuir a un mejor análisis y solución de aquellos conflictos bioéticos que se presentan en la atención de salud.