Abordajes Terapéuticos Adol. Lección II

Teorías y modelos del comportamiento

Hoy en día, se reconoce que no es suficiente informar a adolescentes y jóvenes respecto de temas de salud, para lograr que adopten y mantengan patrones de conducta y estilos de vida más saludables. Para ello, se requiere de una nueva forma de aproximación de las intervenciones, que responda a las necesidades e intereses de los adolescentes y jóvenes, conforme a su situación de vida, etapa de desarrollo, género y cultura, basadas en marcos teóricos que propician estos cambios de conducta, más que en la tradición, intuición o principios generales. En este contexto, es fundamental la comprensión de los comportamientos y de las teorías que explican y proponen maneras de cambiarlos. Por ello, es importante, que los equipos de salud, puedan identificar teorías que apoyen el diseño de su intervención, seleccionando aquellas que favorecen cambios conductuales, considerando los diferentes entornos ecológicos en que se desenvuelve la vida de las personas. Desde una perspectiva ecológica, se reconoce que los comportamientos son influenciables en múltiples niveles, por factores individuales, interpersonales, institucionales u organizativos, comunitarios y de políticas públicas.

A continuación se describen brevemente los diferentes niveles que influyen en la conducta:

Individuales: Son aquellas características individuales que influyen en el comportamiento, como los conocimientos, las actitudes y las creencias. Ejemplo: las adolescentes podrían no ejercer gestión de riesgo para la prevención de embarazo, por creencias falsas respecto a que “sus primeros ciclos son anovulatorios”, por tanto, al creer que no existe la posibilidad de embarazo, no usaran métodos anticonceptivos.

Interpersonales: Son los grupos primarios como la familia, el grupo de pares u otras personas significativas; que proporcionan identidad social, apoyo y contribuyen a la definición de roles. Ejemplo: adolescentes podrían no consumir drogas, por influencia de su grupo de pares que prefieren practicar deporte, valoran los estilos de vida saludables y han aprendido mecanismos para enfrentar las presiones diarias.

Institucionales: Son las normas, reglamentos, políticas en estructuras formales, que pueden limitar o fomentar los comportamientos recomendados. Ejemplo: la prohibición de fumar en los establecimientos educacionales, universidades puede influenciar a adolescentes y jóvenes a abstenerse, posponer o cesar el consumo de tabaco.

Comunitarios: Son las redes y normas sociales que existen como algo formal o informal entre individuos, grupos y organizaciones. Ejemplo: los medios de comunicación podrían influir en aumentar la presión de los padres o madres de adolescentes y jóvenes, a exigir el uso de un conductor designado durante las fiestas, lo que reduciría los accidentes de tránsito relacionado con el alcohol.

Políticas Públicas: Son políticas locales, estatales y leyes que reglamentan o respaldan acciones saludables y prácticas para la prevención, detección temprana, control y tratamiento de enfermedades. Ejemplo: la ley de no permitir publicidad de tabaco en la televisión y radio o los impuestos a los cigarrillos, influyen en el inicio y mantención del hábito de fumar en las personas adolescentes y jóvenes.

Desde esta perspectiva, son claras las ventajas de realizar intervenciones de promoción y prevención en los múltiples niveles, combinando componentes del ambiente y de la conducta y también, conocer las teorías que explican las conductas o patrones de conducta y proponen formas de lograr el cambio conductual.

Utilidad de las teorías, en la implementación y desarrollo de la consejería para adolescentes y jóvenes

• Ayudan a comprender los comportamientos de salud que se quieren lograr. Explican la dinámica del comportamiento, los procesos para cambiarlo y los efectos de las influencias externas en él.
• Ayudan a identificar las metas más adecuadas para los programas, las estrategias para lograr el cambio y para la evaluación de la efectividad de los programas. Es importante explicitar, que la utilización de teorías no necesariamente garantiza el éxito de una intervención, debido a lo dinámico de este proceso. Sin embargo, son una herramienta valiosa para la identificación y entendimiento, de los elementos que afectan las conductas relacionadas con la salud de las personas adolescentes y jóvenes, y proporcionan toda una estructura o base sobre la cual apoyar la planificación, ejecución y evaluación de una intervención.

Las personas son las unidades básicas de los grupos, familias, escuelas, comunidades, etc. En este sentido, la conducta individual moldea las dimensiones de la conducta colectiva con respecto a la salud y viceversa. A continuación, se presentan algunas de las teorías, más utilizadas en la consejería con adolescentes y jóvenes de ambos sexos, que explican el comportamiento y señalan maneras de lograr el cambio del mismo, a nivel individual.

Modelo de creencias de Salud

De acuerdo con el Modelo de Creencias en Salud, las personas podrían tomar medidas para prevenir, detectar o controlar enfermedades si:

• Se consideran susceptibles a una enfermedad (susceptibilidad percibida).
• Creen que la enfermedad puede tener consecuencias potencialmente graves (gravedad percibida).
• Creen que el cambio de conducta podría ser beneficiosa para reducir la susceptibilidad o la gravedad de la enfermedad (beneficios percibidos).
• Creen que la acción a tomar producirá un beneficio que tendrá un costo personal aceptable (obstáculos percibidos).

Este modelo sugiere que para que el cambio conductual tenga éxito, las personas deben sentirse amenazadas por sus conductas y creer que el cambio será beneficioso, porque tendrá un resultado importante a un costo aceptable. También, deben creer que tienen la capacidad de superar los obstáculos cuando implementen planes o medidas de cambio (autoeficacia).

Este modelo, es muy útil en jóvenes y adultos, pero debe usarse con precaución en adolescentes, debido a que asume que la persona debe sentirse amenazada por la conducta que presenta. Por tanto, esta teoría puede ser útil en ciertos patrones de conducta que implique una preocupación importante para adolescentes, como es el caso de la imagen corporal y el consumo de grasas, o cuando la persona se sienta amenazada por cierta conducta de riesgo.

Las limitaciones de este modelo en las personas adolescentes, se deben a la percepción de invulnerabilidad, la búsqueda de sensaciones y baja percepción de riesgo. Por ello, algunas investigaciones, recomiendan para la aplicación práctica de este modelo, comprender el desarrollo de la adolescencia, por ejemplo, la prevención del tabaquismo, debiera centrarse más en la preocupación o responsabilidad de causar daño a otros, más que, en que se sientan amenazados con el comportamiento fumador, ya que durante la adolescencia, la lucha contra las injusticias y la posibilidad de contribuir a ellas, podrían ser motivaciones eficaces para el cambio.

Etapas del Cambio (ECC) o Modelo Transteórico de Cambio (MTTC)

En 1982 dos autores, Prochaska y DiClemente describieron una serie de etapas por las que cruza una persona en el proceso de cambio de conducta. Las personas que consiguen una mejora en sus estilos de vida pasan a través de una serie de estadios en la rueda del cambio.

Cada estadio registra una actitud mental diferente y necesita una actuación profesional diferente. Según este modelo, el cambio conductual es un proceso y no un suceso, que abarca cinco etapas diferentes:

Precontemplación, Contemplación, Preparación, Acción y Mantención, las que se presentan en la tabla N° III y figura N°1

El Modelo de Etapas del Cambio, propone que la adopción de conductas saludables es un proceso, en el que el individuo progresa a través de varias etapas hasta que la nueva conducta forma parte de la rutina diaria. Cada etapa, involucra movimientos crecientes hacia la próxima etapa, a diferente velocidad y a menudo las personas pueden retroceder y avanzar de nuevo, varias veces antes de lograr el objetivo, que es la etapa de mantención. Por tanto, las recaídas son parte normal del proceso de cambio.Las intervenciones se deben realizar de acuerdo a la etapa en que se encuentra el individuo, de esta manera se podrá mejorar la efectividad de los esfuerzos, en la reducción de las conductas de riesgo que se quiere modificar.

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Mas Abordajes Terapéuticos

Teoría de fijación de metas

Albert Bandura en los años 1977 y 1997, planteó que los cambios del comportamiento humano, dependen del aprendizaje de nuevos comportamientos y esto es posible mediante la fijación de metas. Las metas establecen lo que la persona, adolescente o joven quiere cambiar y en lo que espera que suceda. Se centra en la capacidad de “autoeficacia”.

Teoría del empoderamiento, perspectiva basada en las fortalezas

Fue propuesta por Dennis Saleebey en los años 1996 y 1997. Se fundamenta en que adolescentes y jóvenes se definen como únicos, con rasgos, talentos, recursos, estrategias personales y resistencias para hacer frente a las dificultades. Se centra en las capacidades o “puntos fuertes”, que pueden usarse o fortalecerse para generar el cambio hacia conductas más saludables. Enfatiza la elección, control, compromiso y desarrollo personal.

Entrevista Motivacional (EM)

La entrevista motivacional (EM) fue propuesta por Miller y colaboradores, en los años 1999 y 2002. Es una intervención útil para motivar a adolescentes y jóvenes. Es un tipo de entrevista clínica centrada en la persona que, principalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta o hábito para promover cambios hacia estilos de vida más saludables. Facilita que adolescentes y jóvenes, hombres y mujeres se posicionen hacia el deseo de cambio, tratando de ayudarle a reconocer y ocuparse de sus problemas presentes y futuros y potenciando su percepción de eficacia.

Modelo centrado en el cliente o consejería orientada al cliente

Este modelo fue desarrollado por Carl Rogers, en el año 1961, enfatiza que las personas son básicamente buenas, positivas, que quieren progresar y son dignas de confianza. Se auto dirigen y se orientan al crecimiento, si se les dan las condiciones adecuadas.

Definición, Principios básicos y Elementos de Consejería en Adolescentes y Jóvenes

Definición de Consejería: La consejería se define como el proceso en el que un profesional capacitado, escucha, informa y orienta a adolescentes o jóvenes, mujeres y hombres, a tomar decisiones personales relacionadas con la temática consultada, brindando información amplia y veraz, considerando sus necesidades y problemática particular. También, puede ser un espacio, para orientar a la madre, padre o adulto responsable que los acompaña, para ayudarlos en su rol de modelar y apoyar la implementación y mantención de conductas saludables en sus hijos o hijas.

Ayuda bastante a clarificar el concepto de consejería el destacar lo que ésta no es:

No es el suministro de información, aunque durante el proceso de ayuda ésta pueda proporcionarse.

No es dar consejos, sugerencias o recomendaciones.

No es influir, abierta o sutilmente, sobre las creencias o conductas por medio de la persuasión, creencias o convicción, por más indirectas o inocuas que puedan ser.

No es influir sobre la conducta mediante advertencias, amenazas, disciplina u otros modos de obligar.

No consiste solamente en realizar entrevistas, sino en la actitud con la que éstas se llevan a cabo.

Resulta necesario, diferenciarla claramente de la psicoterapia ya que no está dirigida a la resolución de problemas en la esfera de la salud mental. Puede ser realizada por profesionales de la salud que posean el entrenamiento adecuado en conocimientos y habilidades de consejería y en la atención de adolescentes y jóvenes, de ambos sexos.

Principios básicos de la consejería para adolescentes y jóvenes

La consejería debe estar centrada en las necesidades y requerimientos de adolescentes y jóvenes, de acuerdo a la identidad sexual, etapa de desarrollo, conocimientos, intereses, cultura, etnia, valores, etc. El consejero o consejera debe conocer al adolescente o joven, en forma personal e individualizada para desarrollar confianza, afinidad y vínculo

Consecuente con el principio de no discriminación, en la consejería se entrega asesoría, respetando y aceptando lo que cada persona es, no lo que hace. A través del lenguaje y la comunicación no verbal, se expresa consideración positiva hacia la persona. No se juzga la conducta, aun cuando no esté de acuerdo con lo que dicen o hacen.

La consejería orienta y no da direcciones, es decir el rol del consejero o consejera no es directivo, debe comprender y apreciar que el cambio de conducta se facilita cuando la persona participa en la solución de sus problemas, toma sus propias decisiones y define sus opciones.

Las personas, avanzan hacia la madurez resolviendo dificultades mediante la exploración y comprensión de sí mismos y actuando en base a sus propias decisiones.

La escucha activa es la base de la consejería. Escuchar activamente no es un proceso fácil, más que una facultad, física o intelectual, es un proceso psicológico que involucra a toda la persona: interés, atención, motivación etc. Escuchar es una destreza que debe ser aprendida y enseñada, repetida y evaluada.

El consejero o la consejera, debe:

Identificar y utilizar las fortalezas, recursos, habilidades y estrategias de manejo que posee la persona, para enfrentar desafíos y resolver situaciones problemáticas. Asimismo, debe explorar y reconocer las fortalezas internas, externas y la resiliencia.

Explorar las metas, necesidades, barreras para el cambio, entre otros y analizar cómo ha resuelto sus problemas en el pasado. Esta información la utiliza para construir un plan de acción en conjunto.

Identificar y centrarse en las razones subjetivas de la persona, para hacer lo que hace. Descubrir el significado que le asigna a cada situación.

Explorar el significado que hay detrás de una conducta determinada, formulando preguntas abiertas que permitan identificar y comprender los hechos, situaciones y sentimientos.

Prestar atención a la historia particular de cada persona. Si bien los problemas y las oportunidades de cambio pueden ser similares de un adolescente a otro, debe considerar las características, género y los valores individuales de quien ha solicitado la consejería.

Apoyar para que se fijen metas específicas y realistas, para el género y la edad. Trabajar metas alcanzables, que tengan una duración limitada y utilizar intervenciones breves que motiven al cambio.

Valorar a cada adolescente y joven desde la perspectiva del desarrollo, considerando la adolescencia y juventud como etapas normales del desarrollo, con sus problemas, oportunidades y posibilidades específicas.

Quienes hacen consejería deben apoyar a adolescentes y jóvenes para que se fijen metas específicas y realistas, orientar hacia metas alcanzables, a corto, mediano y largo plazo y utilizar intervenciones breves que motiven el cambio.

Elementos importantes de recordar

La etapa de adolescencia y juventud, es un período de transición de la niñez a la adultez; del control externo al control interno (maduración y desarrollo). La tarea de la consejería es facilitar ese proceso.

La relación profesional y usuario, es muy importante y la actuación del profesional se debe basar en el respeto al otro como persona: respeta al individuo y su integridad.

Quien realiza la consejería, debe orientar a la persona a encontrar soluciones desde sí misma. Del mismo modo, debe ayudarle a comprender que puede ejercer suficiente control sobre su destino, tomar sus propias decisiones, actuar en base a ellas, así como evaluar las consecuencias de sus acciones o conductas.

Ayudar a explorar los sentimientos que hay tras la conducta, aclarándole que los sentimientos son involuntarios, no se eligen, no se es responsable de ellos, no se debe sentir culpa por ellos, debe permitirse sentir lo que siente.

Ayudar a diferenciar los sentimientos de la conducta. La conducta sí es voluntaria, se elige, se es responsable de ella, otros y la misma persona pueden juzgarla.

Apoyar a la persona, a que decida realizar pequeños cambios en su conducta, ya que por ser esta voluntaria está bajo su control. Los cambios de conducta producto de sus propias decisiones lo gratificarán y deben ser reforzados.

Aceptar a la persona, aunque su conducta se considere inapropiada. Si hace algo que se considera incorrecto, explicitarle que eso no lo convierte en una mala persona.

Lograr que la persona, se sienta en libertad de hablar sin inhibiciones acerca de sí mismo, facilitando un ambiente acogedor, sin interrupciones y en donde el vínculo resulta.

Reforzar los cambios de conducta, de manera que el adolescente o joven aprenda a reconocerlos, potenciando de esta manera el refuerzo interno, que es más duradero que el externo. Estos refuerzos internos lo motivarán a ayudarse a sí mismo y lo alentarán a intentar mayores cambios.

El control de la propia conducta, la comprensión de sí mismo y la capacidad para planificar a largo plazo son característicos de la madurez, cuya búsqueda es el principal objetivo de la consejería con adolescentes y jóvenes.

Se le debe ayudar a explorar los sentimientos que hay tras su conducta, aclarándole que los sentimientos son involuntarios, no se eligen, no se es responsable de ellos, no se debe sentir culpa por ellos, debe permitirse sentir lo que se siente.

Habilidades de Comunicación Interpersonal

Habilidades de Comunicación, expresión y escucha eficaz.

Las habilidades de expresión, son las que permiten entregar con claridad y sencillez la información y las directrices a seguir. Los profesionales de la salud, poseen ya estas habilidades básicas y sólo se hace énfasis en la importancia de utilizar un lenguaje simple y comprensible. Las habilidades de escucha eficaz, son necesarias para la consejería y por lo general requieren de entrenamiento y práctica. La escucha eficaz no es pasiva, existen diversas formas de ayudar a las personas a que hablen, con el fin de explorar no sólo los hechos, sino también, los sentimientos y las circunstancias relacionadas con ellos. Escuchar en forma activa, muestra al consultante que se está interesado en lo que este dice, que se lo respeta, se le presta atención y se es capaz de comprenderle. La escucha activa no es intrusiva, no le quita a la persona que consulta, el control de los problemas y no le cambia el tema que está planteando.

Para escuchar en forma activa resulta necesario:

1. Mentalizarse psicológicamente.

2. No apelar al tiempo cuando no se tiene tiempo para escuchar.

3. Expresar nuestra disposición a escuchar.

4. Preparar las condiciones para garantizar que se pueda escuchar.

5. No enjuiciar.

6. Respetar el modo particular con que se comunica la persona.

7. Estimular a la persona a que hable y prestar atención a lo que dice. Las habilidades que emplean abarcan desde las menos intrusivas como son el lenguaje no verbal, hasta las más intrusivas como la formulación de preguntas.

Todas ellas, están en toda conversación y generalmente no se perciben en forma consciente.

A continuación, se describen brevemente:

Contacto visual: Es fundamental para una adecuada comunicación. Se deben evitar los registros clínicos durante las sesiones o reducirlos al mínimo; el hacerlo obstaculiza una adecuada comunicación.

Lenguaje no verbal o lenguaje corporal: A través del cuerpo se ejercen importantes formas de comunicación y el lenguaje no verbal, da señales de cómo se siente ambos, consultante y profesional, e incluye la mirada, los gestos y expresiones de la cara, los movimientos de la cabeza, los movimientos y postura del cuerpo, el tono, volumen y las oscilaciones de la voz y la velocidad y fluidez de la conversación, los silencios y las pausas.

Otros aspectos a considerar en el lenguaje no verbal y lenguaje corporal son:

Expresión facial de atención.

La distancia entre las personas, la que debe ser cómoda para no invadir al otro.

La sincronía en los movimientos, cuando la relación entre las personas es buena, si una de ellas se inclina, la otra también se inclinará en la misma dirección, hacerlo hacia el lado opuesto indica rechazo. Las variaciones en el tono de la voz, la elevación del volumen o del tono se asocia con enojo, hablar más rápido con ansiedad, hablar en voz más baja y a menor velocidad con tristeza. Es importante también, evitar la monotonía utilizando variaciones en el tono de la voz.

Señales de aliento: Son señales, casi no verbales para alentar a la persona que hable o continúe haciéndolo. Incluyen inclinaciones de la cabeza y sonidos como “mmm” o palabras como “si”, “ah”, “así veo”, “sigue”, etc. Estas pequeñas señales, le muestran que se está escuchando con interés.

Incentivos verbales: Son expresiones que estimulan para hablar como: “Sigue, te estoy escuchando”. “Por favor no te detengas, te estoy escuchando con mucha atención.” “Esto que me dices, creo que es importante.” “No me digas”, ¿cómo es eso?, “es interesante”.

Escucha Reflexiva: La escucha reflexiva, tiene como propósito comprender y deducir lo que la persona quiere decir con exactitud y devolvérselo por medio de afirmaciones, que son frases sin interrogación final.

Estas afirmaciones pueden ser la repetición de alguna palabra dicha y que nos parece importante o también:

Refraseo: repetición cambiando alguna palabra por sinónimos o alterando ligeramente lo dicho para clarificarlo.

Hacer Eco: repetir en forma de pregunta algunas frases que la persona diga durante la sesión; esto sirve para que la persona se escuche y se dé cuenta de lo que le sucede.

– Ej. Adolescente: “Soy muy responsable, pero esta vez no usé condón”

– Consejero o consejera: ¿Eres muy responsable? l Parafraseo o reflejos: se refleja lo dicho con nuevas palabras, porque se intuye el significado de lo hablado por la persona.

Reflejos de sentimientos o señalamiento emocional: es la forma más profunda de reflexión y consiste en decir frases que muestran sentimientos o emociones. Ej. “Te veo un poco triste”, “parece que esto que hablamos te emociona”.

Silencios: utilizados de forma adecuada tienen un potente efecto reflexivo en la persona, porque de forma no verbal se le indica entendimiento y aceptación. Permiten también, un tiempo imprescindible de autoobservación acerca de lo que acaba de decir y sentir.

Evitar hacer algunas cosas mientras se escucha: – No interrumpir. – No juzgar. – No ofrecer ayuda o soluciones prematuras. – No rechazar lo que la otra persona está sintiendo.

Ej.“no te preocupes”, “calma”, “esto no es nada”. – No contra argumentar. Ej. “me siento mal… pues yo también”.

Evitar el síndrome del experto: alguien plantea un problema y ya se tiene las respuestas, incluso antes que termine de hablar. Es muy importante no interpretar lo que la persona refiere, para lograrlo resulta necesario escuchar con mucha atención y si en algún momento no se comprende algún término del lenguaje juvenil, puede preguntar abiertamente. Ej. ¿Qué quieres decir con……?, o ¿A qué te refieres con…..?.

Resumen:

El resumen, abarca reflejos de hechos y sentimientos y los puntos importantes, especialmente en los que la persona hizo énfasis. Se evita en él la repetición y es de utilidad porque: reorganiza y enfoca la información relevante; estimula la autoexploración porque confirma que se ha escuchado; relaciona pensamientos-sentimientos y conducta; muestra resistencias, ambivalencias y contradicciones; refuerza los mensajes de cambio y permite también que corrija al consejero o consejera si esta se equivoca.

Ej. “Si te he escuchado correctamente, me estabas diciendo que … (resumen)… ¿estoy en lo correcto?” “si no he entendido mal……resumen” “o sea, que lo que me estás diciendo….resumen” “a ver si he entendido bien… ¿me estás diciendo…resumen?

El resumen es de mucha utilidad cuando:

Se quiere revisar la discusión de un tema específico.

Se desea terminar una conversación o entrevista.

El interlocutor se va de un tema a otro con gran facilidad y se desea orientar el tema de discusión.

Hay algo del mensaje del interlocutor que no se ha entendido con claridad y se desea que lo repita.